血液透析中的HBV和HCV感染_黄颂敏.doc
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参见附件(54kb)。
血液透析中的HBV和HCV感染
四川大学华西医院肾内科 黄颂敏 胡章学
自上世纪60年代末，血液净化治疗逐渐应用于临床以来，各地屡有血液透析中心发生肝炎爆发的报道，肝炎病毒的传播成为维持性血液透析面临的主要问题，严重威胁血透患者和工作人员的健康。1970年英联邦的Rosenheim等受命独立调查，并根据1965-1971年的资料于1972年发表著名的Rosenheim报告，推荐常规筛查献血员和透析患者的HBsAg。此后血液透析中心患者和工作人员的HBV感染明显下降。1977年美国CDC发表了相似的指南。
尽管HBV 感染较以前已有明显下降，但是即便在北美和欧洲等发达国家的透析中心,仍时有HBV传播，患病率<3%。而中美州，西欧，非洲和亚太地区，患病率可达20%。我国尚无大规模的HD患者HBV感染情况的调查，部分血透中心报道发病率为27.1%-55.6%,显著高于发达国家和一些发展中国家，其原因可能与我国人群中HBV感染率高，部分血透中心对血透室肝炎病毒传播的重视不够，防范不力有关。
已知与血液透析治疗相关的趋肝性病毒包括HBV，HCV，HDV，HGV和TT病毒等，其中HBV，HDV和HCV致肝病的作用明确，而HGV和TT病毒与肝炎的关系尚未肯定。以下主要讨论血透患者HBV和HCV的流行情况检测和防治措施。
1. HBV
* HBV感染的概述
乙型肝炎病毒是一种双链DNA病毒，多数情况下本身并不导致细胞病变，出现肝炎是宿主对受感染肝细胞的免疫反应：通过细胞毒性T 淋巴细胞(CTL)的溶细胞作用导致肝损伤；HBV 还可以通过非溶细胞作用导致肝损伤。患者的免疫反应与乙型肝炎病毒的清除及肝细胞损伤的严重程度存在一定相关性。
HBV主要通过体液接触、粘膜接触和母婴垂直传播，最常见的是输血以及注射途径感染。HBV对外界环境的抵抗力较强，能耐受低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂，能在体外较长时间存活，因此接触污染的透析机表面，血滤器、血路管的复用，以及工作人员与不同的患者的接触，都可能增加HBV 传播的机会。
HBsAg 是T 细胞依赖性抗原。CD8+T 细胞活化后可以清除HBV感染的肝细胞；而CD4+T 细胞活化后辅助B 细胞的活化及成熟，可使其产生保护性抗体，对抗病毒颗粒。抗原特异性细胞的活化需要抗原呈递细胞(APC)上共刺激因子B7的表达。当机体遭遇新抗原时，B7分子在T细胞的初始活化中起非常重要的作用。血透患者循环单核细胞表面B7表达可下降，且比正常人低30%～40%。尿毒症状态也可使APC上B7-2表达的减少，导致对抗病毒颗粒(包括HBsAg)的T淋巴细胞活化反应受到抑制，影响B 细胞抗体的产生；CD4+T 细胞活化受抑也会影响CD8+ 细胞毒T 细胞的功能。透析不充分、使用生物可容性差的透析器、甲状旁腺功能亢进、贫血、铁负荷超载、营养不良等均可进一步降低机体免疫功能，加重上述免疫异常，导致首次感染后病毒清除不足，活性疫苗接种后抗体水平低，HbsAg持续阳性。HBV感染后，大约20%的血透患者HBsAg转阴，其余80%的患者将成为慢性乙肝病毒的携带者。
正常人HBV 的急性感染通常无明显临床症状，大多数人感染持续1～3 个月后自愈，呈自限性过程；5%～10% 的人感染状态持续6 个月以上，呈慢性感染过程。肾功能正常的CKD患者HBV 感染后即使出现慢性化过程，6 个月后体内仍存在清除HbsAg 的能力，而HD 患者感染10 个月以上，几乎不能清除HbsAg。HD患者当合并有慢性HBV 感染时，如同时存在有血清转氨酶明显升高，提示有慢性肝组织损伤，且肝硬化及肝癌的发生率显著增高。但是肝酶对HD和肾移植患者肝病的严重度的预测并不好。仅29%HBsAg阳性的血透患者有生化指标异常，且明显低于HBsAg阳性的肾移植患者(50-100%)。而且慢性肾衰竭维持性血液透析或在透析前期的患者，其转氨酶水平通常是降低的。普通人群正常的转氨酶水平对于透析患者可能已属于异常。为较早发现肝病，Guh等建议将诊断透析人群病毒性肝炎的转氨酶水平定在较低水平(< 20IU/L AST 和ALT)。
组织学是在出现肝硬化和肝衰竭之前监测肝脏受损程度和纤维化程度的唯一手段，开展肝活检对了解肝脏病变程度是必要的。Degott对51例HBsAg阳性的血透患者行肝活检，结果显示：正常肝脏8例(15.7%)，小叶性肝炎(LH)6例(11.8%)，慢性迁延性肝炎(CPH)16例(31.4%)以及慢性活动性肝炎(CAH)21例(41.2%)。其中10位患者接受了重复活检，40%的病例观察到向慢活肝进展，2例CPH和2例LH进展成为CAH，4例患者二次活检均是CAH ，2例保持病情稳定(1例LH，1例CPH)。但是尚无更多的报道对HBsAg阳性的HD患者行肝活检的报告和评估。
发达国家的血透患者因肝病死亡的危险率很低。据报道，在美国，HBsAg阳性和阴性的血透患者在发病率和病死率上无显著差异。目前还没有长期大规模的(>10年)追踪研究来评价在HBV感染的血透患者肝病的进展情况。这可能与血透患者不愿进行肝脏活检明确肝病程度有关；另外，HBV发展为肝硬化和肝细胞癌所需的时间也可能超过了HBV阳性血透患者的预期寿命。而在发展中国家，因肝病导致血透患者死亡却很明显。Jha报道在印度，在平均透析持续7.8 ± 2.3月后，73%HBsAg阳性的血透患者死亡，其中一半死于肝衰竭。发展中国家由于资金缺乏，血液透析很难开展，透析不充分可能使乙型肝炎更加恶化。
* 血透中心乙肝感染的易感因素和预防措施
由于HBV较为稳定，室温下体外存活时间可较长。因而有研究发现血液透析的环境下器械上可有相对低水平的HBV污染。在设备和器械表面，即使无肉眼可见的血液污染，也有大约102 ～103 /ml HBV 存在。在血液透析中心，医务人员可能通过偶然的针头刺伤，或粘膜、破损皮肤接触感染物品等感染HBV。血液透析患者亦可通过如下方式感染HBV：①穿刺部位、注射器和针头污染；②粘膜或破损皮肤接触感染物品；③复用的透析器本身污染，使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器和滤器；④输血等。
相应的隔离措施：①HD 患者定期检测HBV标记物，对感染HBV的患者施行隔离，固定透析机及所有透析用物品，分区分机器透析，透析护理人员也相对固定，防治患者和医务人员的血液接触；②HBV感染患者透析结束后，透析机和使用的小桌等物品要进行消毒，患者透析时更换专用的医院服装及鞋，更换干净床单，患者小桌用清洗消毒剂清洁；③使用一次性注射器及穿刺针，每操作1 例患者更换一副手套；④对未感染HBV 的HD 患者及血透室的工作人员预防性接种乙型肝炎疫苗；⑤应用促红细胞生成素纠正贫血，减少输血次数。
70年代开始使用乙型肝炎疫苗，正常人群中约95%接种者可以产生保护性抗体；但在HD 患者接种时仅有50-60% 能产生抗体；并且初次接种后，血清转化率低，抗体水平迅速下降。为了提高HD患者对乙型肝炎疫苗的反应性，推荐使用以下方法：①增大给药剂量：取代了健康受试者在第0、1和6个月分别通过肌肉途径(20 ug/剂)的给药方式 ......
血液透析中的HBV和HCV感染
四川大学华西医院肾内科 黄颂敏 胡章学
自上世纪60年代末，血液净化治疗逐渐应用于临床以来，各地屡有血液透析中心发生肝炎爆发的报道，肝炎病毒的传播成为维持性血液透析面临的主要问题，严重威胁血透患者和工作人员的健康。1970年英联邦的Rosenheim等受命独立调查，并根据1965-1971年的资料于1972年发表著名的Rosenheim报告，推荐常规筛查献血员和透析患者的HBsAg。此后血液透析中心患者和工作人员的HBV感染明显下降。1977年美国CDC发表了相似的指南。
尽管HBV 感染较以前已有明显下降，但是即便在北美和欧洲等发达国家的透析中心,仍时有HBV传播，患病率<3%。而中美州，西欧，非洲和亚太地区，患病率可达20%。我国尚无大规模的HD患者HBV感染情况的调查，部分血透中心报道发病率为27.1%-55.6%,显著高于发达国家和一些发展中国家，其原因可能与我国人群中HBV感染率高，部分血透中心对血透室肝炎病毒传播的重视不够，防范不力有关。
已知与血液透析治疗相关的趋肝性病毒包括HBV，HCV，HDV，HGV和TT病毒等，其中HBV，HDV和HCV致肝病的作用明确，而HGV和TT病毒与肝炎的关系尚未肯定。以下主要讨论血透患者HBV和HCV的流行情况检测和防治措施。
1. HBV
* HBV感染的概述
乙型肝炎病毒是一种双链DNA病毒，多数情况下本身并不导致细胞病变，出现肝炎是宿主对受感染肝细胞的免疫反应：通过细胞毒性T 淋巴细胞(CTL)的溶细胞作用导致肝损伤；HBV 还可以通过非溶细胞作用导致肝损伤。患者的免疫反应与乙型肝炎病毒的清除及肝细胞损伤的严重程度存在一定相关性。
HBV主要通过体液接触、粘膜接触和母婴垂直传播，最常见的是输血以及注射途径感染。HBV对外界环境的抵抗力较强，能耐受低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂，能在体外较长时间存活，因此接触污染的透析机表面，血滤器、血路管的复用，以及工作人员与不同的患者的接触，都可能增加HBV 传播的机会。
HBsAg 是T 细胞依赖性抗原。CD8+T 细胞活化后可以清除HBV感染的肝细胞；而CD4+T 细胞活化后辅助B 细胞的活化及成熟，可使其产生保护性抗体，对抗病毒颗粒。抗原特异性细胞的活化需要抗原呈递细胞(APC)上共刺激因子B7的表达。当机体遭遇新抗原时，B7分子在T细胞的初始活化中起非常重要的作用。血透患者循环单核细胞表面B7表达可下降，且比正常人低30%～40%。尿毒症状态也可使APC上B7-2表达的减少，导致对抗病毒颗粒(包括HBsAg)的T淋巴细胞活化反应受到抑制，影响B 细胞抗体的产生；CD4+T 细胞活化受抑也会影响CD8+ 细胞毒T 细胞的功能。透析不充分、使用生物可容性差的透析器、甲状旁腺功能亢进、贫血、铁负荷超载、营养不良等均可进一步降低机体免疫功能，加重上述免疫异常，导致首次感染后病毒清除不足，活性疫苗接种后抗体水平低，HbsAg持续阳性。HBV感染后，大约20%的血透患者HBsAg转阴，其余80%的患者将成为慢性乙肝病毒的携带者。
正常人HBV 的急性感染通常无明显临床症状，大多数人感染持续1～3 个月后自愈，呈自限性过程；5%～10% 的人感染状态持续6 个月以上，呈慢性感染过程。肾功能正常的CKD患者HBV 感染后即使出现慢性化过程，6 个月后体内仍存在清除HbsAg 的能力，而HD 患者感染10 个月以上，几乎不能清除HbsAg。HD患者当合并有慢性HBV 感染时，如同时存在有血清转氨酶明显升高，提示有慢性肝组织损伤，且肝硬化及肝癌的发生率显著增高。但是肝酶对HD和肾移植患者肝病的严重度的预测并不好。仅29%HBsAg阳性的血透患者有生化指标异常，且明显低于HBsAg阳性的肾移植患者(50-100%)。而且慢性肾衰竭维持性血液透析或在透析前期的患者，其转氨酶水平通常是降低的。普通人群正常的转氨酶水平对于透析患者可能已属于异常。为较早发现肝病，Guh等建议将诊断透析人群病毒性肝炎的转氨酶水平定在较低水平(< 20IU/L AST 和ALT)。
组织学是在出现肝硬化和肝衰竭之前监测肝脏受损程度和纤维化程度的唯一手段，开展肝活检对了解肝脏病变程度是必要的。Degott对51例HBsAg阳性的血透患者行肝活检，结果显示：正常肝脏8例(15.7%)，小叶性肝炎(LH)6例(11.8%)，慢性迁延性肝炎(CPH)16例(31.4%)以及慢性活动性肝炎(CAH)21例(41.2%)。其中10位患者接受了重复活检，40%的病例观察到向慢活肝进展，2例CPH和2例LH进展成为CAH，4例患者二次活检均是CAH ，2例保持病情稳定(1例LH，1例CPH)。但是尚无更多的报道对HBsAg阳性的HD患者行肝活检的报告和评估。
发达国家的血透患者因肝病死亡的危险率很低。据报道，在美国，HBsAg阳性和阴性的血透患者在发病率和病死率上无显著差异。目前还没有长期大规模的(>10年)追踪研究来评价在HBV感染的血透患者肝病的进展情况。这可能与血透患者不愿进行肝脏活检明确肝病程度有关；另外，HBV发展为肝硬化和肝细胞癌所需的时间也可能超过了HBV阳性血透患者的预期寿命。而在发展中国家，因肝病导致血透患者死亡却很明显。Jha报道在印度，在平均透析持续7.8 ± 2.3月后，73%HBsAg阳性的血透患者死亡，其中一半死于肝衰竭。发展中国家由于资金缺乏，血液透析很难开展，透析不充分可能使乙型肝炎更加恶化。
* 血透中心乙肝感染的易感因素和预防措施
由于HBV较为稳定，室温下体外存活时间可较长。因而有研究发现血液透析的环境下器械上可有相对低水平的HBV污染。在设备和器械表面，即使无肉眼可见的血液污染，也有大约102 ～103 /ml HBV 存在。在血液透析中心，医务人员可能通过偶然的针头刺伤，或粘膜、破损皮肤接触感染物品等感染HBV。血液透析患者亦可通过如下方式感染HBV：①穿刺部位、注射器和针头污染；②粘膜或破损皮肤接触感染物品；③复用的透析器本身污染，使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器和滤器；④输血等。
相应的隔离措施：①HD 患者定期检测HBV标记物，对感染HBV的患者施行隔离，固定透析机及所有透析用物品，分区分机器透析，透析护理人员也相对固定，防治患者和医务人员的血液接触；②HBV感染患者透析结束后，透析机和使用的小桌等物品要进行消毒，患者透析时更换专用的医院服装及鞋，更换干净床单，患者小桌用清洗消毒剂清洁；③使用一次性注射器及穿刺针，每操作1 例患者更换一副手套；④对未感染HBV 的HD 患者及血透室的工作人员预防性接种乙型肝炎疫苗；⑤应用促红细胞生成素纠正贫血，减少输血次数。
70年代开始使用乙型肝炎疫苗，正常人群中约95%接种者可以产生保护性抗体；但在HD 患者接种时仅有50-60% 能产生抗体；并且初次接种后，血清转化率低，抗体水平迅速下降。为了提高HD患者对乙型肝炎疫苗的反应性，推荐使用以下方法：①增大给药剂量：取代了健康受试者在第0、1和6个月分别通过肌肉途径(20 ug/剂)的给药方式 ......
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