中医骨伤骨折~上肢骨折.doc
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中医骨伤治法~上肢骨折
第05章 第02节 上肢骨折
上肢是通过手部活动而体现其功能的，因此，治疗上肢骨折时，要求灵活性高于稳定性，同时必须重视手部的功能锻炼。 ，
一、锁骨骨折
锁骨呈"(4"形架于胸骨与肩峰之间，是肩胛骨与躯干间的唯一骨性联系。锁骨又称锁子骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。"锁骨内侧段前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。由于其位置表浅，易于受伤，故锁骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的6.8%，多发生在中、外1乃交界处，尤以儿童多见。
(一)病因病机
锁骨骨折多因间接暴力引起，常由肩部着地跌倒所致，直接暴力所致者较少见。《医宗金鉴.正骨心法要旨》曰："击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。"锁骨骨折多因跌倒肩部外侧或手掌先着地，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。
骨折后，内侧段因胸锁乳突肌的牵拉，多向后上方移位，外侧段因上肢的重力和胸大肌牵拉则向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角。直接暴力多引起横断或粉碎骨折。如果骨折严重移位，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。
(二)辨证论治
1.辨证
一般有明确的外伤史，局部肿胀、疼痛、压痛均较明显，肩关节活动受限，患侧上肢外展、上举受限，有移位者断端常有隆起畸形。患者头多向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者骨折后不易触摸到，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，X线检查能显示骨折类型及移位程度。
2.论治
(1)整复方法
有移位者，临床常用膝顶牵引法整复。患者坐于凳上，挺胸抬头，双手叉腰。术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使患者胸前挺、肩后伸，直至畸形消失(图5-16)。另外有仰卧按压整复法，患者仰卧，在后背正中垫枕，再按压患者双肩。
因此类骨折稍有移位对上肢功能影响不大，整复时不要强求解剖复位，切忌反复使用粗暴手法整复，防止损伤锁骨下动、静脉。
(2)固定方法
幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢，轻度移位者用背侧"oo"字绷带或双圈固定1-3周。
①背侧"oo"字绷带固定法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，再绕对侧肩前上方，回到背部至患侧腋下，反复包绕8-10层 (图5-17)，用三角巾悬吊患肢于胸前。
②双圈固定法：在两腋下各置棉垫，选择大小适合的布圈分别套于双肩，胸前用布带绑缚双圈，然后在背后将双圈向中拉，使双肩后伸，再用布带在双圈上、下将双圈系牢。 (图5-/18)
(3)练功活动
初期可做腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，以防止肩关节粘连而功能受限。
(4)药物治疗
初期宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期宜接骨续筋，内服新伤续断汤、续骨活血汤等，外敷接骨续筋药膏；后期着重养气血、补肝肾、壮筋骨，内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，一般不需用药。
二、肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3肋处的骨折。肱骨外科颈相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，在解剖上是一弱点，最易发生骨折，故称为外科颈骨折。
(一)病因病机
肱骨外科颈骨折多因间接暴力所致，直接暴力所致者较少见。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力作用于肱骨外科颈引起。上臂在外层位手掌着地则为外展型骨折，若上臂在内收位肘部着地则为内收型骨折。其中以外展型多见。肱骨外科颈骨折以老年人较多，亦可发生于成年人。
临床分类：
1.裂缝骨折：骨折多无移位，多为骨膜下骨折(图5-重9)。
2.嵌插骨折：骨折断端互相嵌插。
3.外展型骨折：断端外侧嵌插而内侧分离，多向前内侧突起成角。常伴有
肱骨大结节撕脱骨折(图5-20)。
4.内收型骨折：此型较为少见。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成 角(图5-21)。
5.骨折合并肩关节脱位：受外展外旋传达暴力所致。若暴；力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位(图5-22)，骨折面向外上，位于远端的内侧。若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉发达，而肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或骨折后结节间沟不平滑而损伤肌腱，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。
(二)辨证论治
1.辨证
伤后肩部疼痛、肿胀，上臂内侧可见瘀斑，肩关节功能障碍，局部有环状压痛和纵轴叩击痛，非嵌插性骨折可出现骨擦音和异常活动。X线正位、穿胸侧位(或外展侧位)照片可确定骨折类型及移位情况。
2.论治
(1)整复方法
患者坐位或卧位，屈肘90。，前臂中立位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉肩部，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，纠正缩短移位，然后根据不同类型再采用不同的复位方法。对外展型骨折，先外展牵引，对内收型骨折，先内收牵引。
①外展型骨折：术者先外展牵引，然后双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其他各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵拉下内收其上臂直到取得良好对位。
②内收型骨折：术者先内收牵引，然后两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位。如成角畸形过大，还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指推挤远端，其他四指挤按成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。
③骨折合并肩关节脱位：可先持续牵引下，使肩关节极度外展、上举3-5分钟，利用关节囊的约束力使肱骨头复位，然后再整复骨折。
(2)固定方法
无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开始活动。
①超肩关节夹板固定：长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板上端可钻小孔系以布带结。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头样，即成蘑菇头样大头垫夹板。助手维持牵引下，将棉垫3-4个放于骨折部的周围，短夹板放在内侧，若内收型骨折，大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部，并在成角突起处放一平垫，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，用三条横带将夹板捆紧，然后用长布带绕过对侧腋下固定。
②夹板固定配合皮肤牵引：移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合皮肤牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定。
③其他固定：目前有腋管夹板固定法、钳肱骨固定法、"O"型石膏塑型固定法等。
(3)练功活动
肱骨外科颈骨折愈合后 ......
中医骨伤治法~上肢骨折
第05章 第02节 上肢骨折
上肢是通过手部活动而体现其功能的，因此，治疗上肢骨折时，要求灵活性高于稳定性，同时必须重视手部的功能锻炼。 ，
一、锁骨骨折
锁骨呈"(4"形架于胸骨与肩峰之间，是肩胛骨与躯干间的唯一骨性联系。锁骨又称锁子骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。"锁骨内侧段前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。由于其位置表浅，易于受伤，故锁骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的6.8%，多发生在中、外1乃交界处，尤以儿童多见。
(一)病因病机
锁骨骨折多因间接暴力引起，常由肩部着地跌倒所致，直接暴力所致者较少见。《医宗金鉴.正骨心法要旨》曰："击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。"锁骨骨折多因跌倒肩部外侧或手掌先着地，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。
骨折后，内侧段因胸锁乳突肌的牵拉，多向后上方移位，外侧段因上肢的重力和胸大肌牵拉则向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角。直接暴力多引起横断或粉碎骨折。如果骨折严重移位，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。
(二)辨证论治
1.辨证
一般有明确的外伤史，局部肿胀、疼痛、压痛均较明显，肩关节活动受限，患侧上肢外展、上举受限，有移位者断端常有隆起畸形。患者头多向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者骨折后不易触摸到，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，X线检查能显示骨折类型及移位程度。
2.论治
(1)整复方法
有移位者，临床常用膝顶牵引法整复。患者坐于凳上，挺胸抬头，双手叉腰。术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使患者胸前挺、肩后伸，直至畸形消失(图5-16)。另外有仰卧按压整复法，患者仰卧，在后背正中垫枕，再按压患者双肩。
因此类骨折稍有移位对上肢功能影响不大，整复时不要强求解剖复位，切忌反复使用粗暴手法整复，防止损伤锁骨下动、静脉。
(2)固定方法
幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢，轻度移位者用背侧"oo"字绷带或双圈固定1-3周。
①背侧"oo"字绷带固定法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，再绕对侧肩前上方，回到背部至患侧腋下，反复包绕8-10层 (图5-17)，用三角巾悬吊患肢于胸前。
②双圈固定法：在两腋下各置棉垫，选择大小适合的布圈分别套于双肩，胸前用布带绑缚双圈，然后在背后将双圈向中拉，使双肩后伸，再用布带在双圈上、下将双圈系牢。 (图5-/18)
(3)练功活动
初期可做腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，以防止肩关节粘连而功能受限。
(4)药物治疗
初期宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期宜接骨续筋，内服新伤续断汤、续骨活血汤等，外敷接骨续筋药膏；后期着重养气血、补肝肾、壮筋骨，内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，一般不需用药。
二、肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3肋处的骨折。肱骨外科颈相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，在解剖上是一弱点，最易发生骨折，故称为外科颈骨折。
(一)病因病机
肱骨外科颈骨折多因间接暴力所致，直接暴力所致者较少见。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力作用于肱骨外科颈引起。上臂在外层位手掌着地则为外展型骨折，若上臂在内收位肘部着地则为内收型骨折。其中以外展型多见。肱骨外科颈骨折以老年人较多，亦可发生于成年人。
临床分类：
1.裂缝骨折：骨折多无移位，多为骨膜下骨折(图5-重9)。
2.嵌插骨折：骨折断端互相嵌插。
3.外展型骨折：断端外侧嵌插而内侧分离，多向前内侧突起成角。常伴有
肱骨大结节撕脱骨折(图5-20)。
4.内收型骨折：此型较为少见。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成 角(图5-21)。
5.骨折合并肩关节脱位：受外展外旋传达暴力所致。若暴；力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位(图5-22)，骨折面向外上，位于远端的内侧。若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉发达，而肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或骨折后结节间沟不平滑而损伤肌腱，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。
(二)辨证论治
1.辨证
伤后肩部疼痛、肿胀，上臂内侧可见瘀斑，肩关节功能障碍，局部有环状压痛和纵轴叩击痛，非嵌插性骨折可出现骨擦音和异常活动。X线正位、穿胸侧位(或外展侧位)照片可确定骨折类型及移位情况。
2.论治
(1)整复方法
患者坐位或卧位，屈肘90。，前臂中立位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉肩部，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，纠正缩短移位，然后根据不同类型再采用不同的复位方法。对外展型骨折，先外展牵引，对内收型骨折，先内收牵引。
①外展型骨折：术者先外展牵引，然后双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其他各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵拉下内收其上臂直到取得良好对位。
②内收型骨折：术者先内收牵引，然后两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位。如成角畸形过大，还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指推挤远端，其他四指挤按成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。
③骨折合并肩关节脱位：可先持续牵引下，使肩关节极度外展、上举3-5分钟，利用关节囊的约束力使肱骨头复位，然后再整复骨折。
(2)固定方法
无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开始活动。
①超肩关节夹板固定：长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板上端可钻小孔系以布带结。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头样，即成蘑菇头样大头垫夹板。助手维持牵引下，将棉垫3-4个放于骨折部的周围，短夹板放在内侧，若内收型骨折，大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部，并在成角突起处放一平垫，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，用三条横带将夹板捆紧，然后用长布带绕过对侧腋下固定。
②夹板固定配合皮肤牵引：移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合皮肤牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定。
③其他固定：目前有腋管夹板固定法、钳肱骨固定法、"O"型石膏塑型固定法等。
(3)练功活动
肱骨外科颈骨折愈合后 ......
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