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心脏瓣膜病.ppt
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    心脏瓣膜病

    心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣

    风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病,是风湿性炎症过程所致瓣膜损害,主要累及40岁以下人群

    瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多

    第一节 二尖瓣疾病

    二尖瓣狭窄

    二尖瓣狭窄(mitral stenosis)的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史,但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎

    单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%,二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40%,主动脉瓣常同时受累

    病因和病理

    风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合,使二尖瓣狭窄:

    ①瓣膜交界处黏连

    ②瓣膜游离缘黏连约占15%

    ③腱索黏连融合占10%

    ④余为以上部位的复合病变

    上述病变导致二尖瓣开放受限,瓣口截面积减少

    病理生理

    正常人的二尖瓣口面积为4~6cm2,当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度,1~1.5cm2为中度,小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加,可达20mmHg

    测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度

    二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于:①升高的左心房压被动后向传递;②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压);③长期严重的二尖瓣狭窄,持续的肺小动脉收缩,最终导致肺血管床器质性闭塞

    重度肺动脉高压可引起右室肥厚,三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭

    临床表现

    一、症状

    (一)呼吸困难:劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿

    (二)咯血: ①突然大量咯血(重度二狭);②血性痰或痰中带血丝;③大量粉红色泡沫状痰(急性肺水肿);④肺梗死伴咯血

    (三)咳嗽

    (四)声嘶:扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经

    二、体征 "二尖瓣面容"(双颧绀红)

    (一)二尖瓣狭窄的心脏体征

    ①心尖搏动正常或不明显

    ②舒张期震颤

    ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好

    ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音,局限,不传导

    第一心音亢进

    * 常见于二尖瓣狭窄

    二尖瓣位置低

    心腔内压迅速上升

    (二)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

    P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham Steel杂音

    右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区闻及SM,吸气时增强

    并发症

    一、心房颤动

    二、急性肺水肿

    三、血栓栓塞

    四、右心衰竭

    五、感染性心内膜炎

    六、肺部感染

    实验室检查

    一、X线检查

    双心房影,梨形心脏(左房右室增大,主动脉结缩小,肺动脉扩张),肺淤血,增大的左房压迫食管下段后移

    二、心电图

    重度二狭可有"二尖瓣型P波",P波宽度>0.12s,伴切迹,QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚

    三、超声心动图

    为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法

    M型:二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低,A峰消失),后 叶向前移动及瓣叶增厚

    二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,测绘二尖瓣口面积

    四、心导管检查

    M型见"城垛样"改变

    1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄;

    3.左房内云雾状影

    诊断和鉴别诊断

    心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大,一般可诊断二尖瓣狭窄,UCG检查可确诊

    心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别:

    ①经二尖瓣口的血流增加:严重二尖瓣反流,大量左→右分流先心病等

    ②Austin-Flint杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全

    ③左房黏液瘤:舒张期杂音随体位改变,其前有肿瘤扑落音

    治疗

    一、一般治疗

    1.预防风湿热复发

    一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u,每月肌注一次

    2.预防感染性心内膜炎

    3.无症状者避免剧烈体育活动,定期(6~12个月)复查一次

    4.有临床症状者对症处理

    二、并发症的处理

    1.大量咯血:坐位,镇静剂,利尿及降低肺静脉压

    2.急性肺水肿

    ①选用扩张静脉系统,减轻心脏前负荷为主的药物,避免使用扩张小动脉为主的药物

    ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在快速房颤时可静注西地兰,以减慢心室率

    3.右心衰竭

    限钠盐摄入,利尿,强心等

    治疗目的 控制心室率,争取恢复和保持窦性心律,预防血栓栓塞

    急性发作伴快速心室率

    * 如血流动力学稳定,控制心室率, β受体阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓或洋地黄

    * 如血流动力学不稳定,立即电复律

    慢性心房颤动:

    * 首先争取介入或手术治疗狭窄

    * 电复律或药物转复:

    条件:心房颤动病程<1年,左心房直径<60mm,无高度或完全性AVB和SSS

    注意事项:成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物,预防或减少复发

    复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物(华法林),预防栓塞

    * 不宜复律或复律失败者,控制心室率+抗凝(华法林)

    目标:控制静息时的心室率在70次/min左右,日常活动时的心率在90次/min左右

    三、介入和手术治疗

    为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时,应采用介入或手术方法扩大瓣口面积,减轻狭窄

    介入和手术治疗

    1.经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)

    为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法

    系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣,用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊,分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶(尤其是前叶)活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳

    PBMV的适应症

    (1)对高龄,伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术

    (2)妊娠伴严重呼吸困难

    (3)外科分离术后的再狭窄

    PBMV的主要并发症

    (1)二尖瓣关闭不全

    (2)脑栓塞

    (3)心房穿孔所致心脏压塞

    2.闭式分离术

    3.直式分离术

    4.人工瓣膜置换术

    适应证为: ......

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