郁热虚损四程演变 中西结合双效并举 糖尿病慢性并发症论治
糖尿病是目前世界范围内的常见病和高发病，严重威胁着人类的健康和生命。糖尿病的严重性在于其慢性并发症，是糖尿病病人致残、致死的重要原因。
一、对糖尿病慢性并发症的认识
糖尿病慢性并发症大体可以概括为3个方面：微血管病变、大血管病变和神经病变。微血管病变主要有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病心肌病变等；大血管病变主要为心脑和周围血管病变；神经病变可以涉及周围神经病变和自主神经病变。糖尿病慢性并发症的核心是血管病变，血管腔进行性狭窄是糖尿病各种慢性病变共同的病理生理基础。
糖尿病属于中医“消渴病”的范畴，而其慢性并发症则涉及许多中医病症,可归于“消瘅”、“视瞻昏渺”、“雀目”、“尿浊”、“水肿”、“关格”、“痹证”、“脱疽”等，其核心病机是阴虚燥热，但就消渴病的整个演变过程，其病机并非一成不变，而是复杂有规律。我们根据临床实践，并结合现代医学的认识，总结出糖尿病郁、热、虚、损四阶段的演变规律。
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1.郁：相当于消渴病的前期，若不加控制可发展为消渴病。在消渴病发病之前往往有一个郁的病机阶段，或为气郁，或为血郁，或为热郁，或在中焦脾胃，或因肝气之郁。脾郁、肝郁是其本，表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。把郁作为消渴病前期的主要病机特征也符合当前糖尿病的发病与病症特点。
2. 热：相当于消渴病的早期阶段。郁久必化热，热又可伤津，所以燥热之象渐显。刘完素在《三消论》中说：“如此三消，其燥热一也，但有微甚耳”。朱丹溪云：“盖火甚于上为膈膜之消，……火甚于中为肠胃之消，……火甚于下为肾消”。这些都说明了燥热是消渴病发病之初的根本，消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成”。究其脏腑不外胃热、肠热、肝热等，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，大便秘结生肠热，肝木克脾土使土郁而化热，所以肝热每与胃热并见，表现为嗳腐、吞酸、口臭、便秘等。肝胃郁热是这一阶段的主要病机。
3.虚：相当于糖尿病慢性并发症阶段的早期，是临床最常见的阶段，是消渴病发展的极期，病机最为复杂。前一阶段燥、热未除，壮火散气，燥热伤阴，气阴两伤，进而阴损及阳，阴阳两虚。此时虽以各种不足为矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。燥热伤阴，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，故肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现；水谷精微不归正化，注于脉中，成痰成浊；由脾运不健渐至脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿；气郁气滞可以致瘀，燥热内灼可以致瘀，津亏可以致瘀，阴虚可以致瘀，气虚可以致瘀，阳虚寒凝也可致瘀，瘀则贯穿消渴病始终。这些热、痰、湿、瘀既是消渴病的病理产物，也是促使消渴病进一步发展的重要因素。
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4. 损：相当于糖尿病慢性并发症阶段的后期，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成。古人对消渴病晚期多从气血津精亏损、脏腑功能衰败立论。结合糖尿病的现代研究，此期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，以此导致脏腑器官的损伤。自祝谌予提出糖尿病的瘀血病机，吕仁和提出糖尿病肾病的微型癥瘕学说，瘀血病机已经成为中医研究糖尿病的重要方面。瘀血内阻，脏腑器官功能失调，正气益虚，各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。
二、糖尿病慢性并发症的治疗
1. 预防为主
糖尿病慢性并发症的发生发展是一个慢性过程，贯穿于糖尿病的始终，所以必须坚持未病先防、既病防变的中心思想，一是严格控制血糖，二是活血化瘀通络。糖尿病慢性并发症的基本病理基础是微血管病变，而高血糖又是微血管病变最根本的影响因素，所以西医把控制高血糖作为防治慢性并发症最重要的手段。中医则从消渴病的瘀血病机出发，把活血化瘀通络作为一个基本治则贯彻始终，因为消渴病之始即有络脉瘀阻的存在，气滞致瘀，热灼致瘀，津亏致瘀，随着疾病的发展，致瘀的因素越来越多，瘀也越来越重，后期病人舌底可见大量的瘀斑、瘀点就是一个明证。我们的一些实验研究显示，在不控制血糖的情况下早期的单纯活血化瘀通络中药干预可以显著减轻糖尿病大鼠的肾脏以及视网膜的微血管病变，这更说明活血化瘀通络有独立于血糖控制之外的血管保护机制，所以临床上对于糖尿病病人在糖尿病之始就应开始使用活血化瘀通络的中药，如复方丹参滴丸、大黄
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虫丸、水蛭粉等，并长期使用。
2.综合调控
糖尿病病人往往合并有高血压、高血脂、高血黏、高血凝等情况，这一系列代谢障碍之间有着共同的基础——胰岛素抵抗。胰岛素抵抗与动脉硬化密切相关，所以在糖尿病慢性并发症中它可能是一个重要的因素，只有对胰岛素抵抗及其相关的代谢综合征进行积极治疗才有可能有效防治糖尿病慢性并发症。近年国际大规模多中心临床验证的经验表明，单纯降糖减少糖尿病慢性并发症危险性的益处甚为有限，所以综合调控甚为关键。而西药在这些病症的治疗上是特异的，中药必须与之相配合，从气、血、痰、瘀、湿、食六郁的角度入手，通过散“郁”，正其气化，改善诸多代谢的异常。
3.化瘀通络贯彻始终
中医认为络瘀是消渴病并发症的一条病机主线，这与现代医学对糖尿病慢性并发症以微血管损伤为主的认识是一致的。虽然在不同阶段，导致络瘀的机制不同，但单单通过清热、滋阴、益气、温阳等病因治疗往往不能起到活血通络的作用，所以必须重视通络药的使用，临床常用水蛭、地龙等虫类药。
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4.中医辨证与西医分期相结合
糖尿病慢性并发症是逐渐发展的，其病机及证型也是一个动态演变的过程。消渴病的发展，往往始而气阴两虚，渐至肝肾阴虚，阴阳两虚，最终发展为脾肾阳虚，瘀血、水湿、痰浊等兼夹之邪常使病机错综复杂。要抓住病机的主要方面，掌握其基本动态演变规律，才能知常达变。要做到这一点，必须重视西医对该病发展过程的认识，很好的把中医辨证与西医分期相结合，在病机和证型发生转变之前，稍见端倪，即采取积极的治疗措施，权衡标本缓急予以辨证论治。
5.中西药结合，互补不足
在糖尿病慢性并发症的临床治疗中，必须发挥中西药各自的优势，有机结合，才能收到好的防治效果。
中医的优势：一是血糖难控因素的治疗。对于血糖的控制，西药降糖药(包括胰岛素、磺脲类、双胍类、a-糖酐酶抑制剂、胰岛素增敏剂等)虽可以控制大多数糖尿病病人的血糖，但仍有一部分病人，即使降糖药物的种类和剂量不断增加，血糖仍居高不下，这类患者除了药物因素(如继发性磺脲类药物失效等)、饮食因素(如饮食控制不严或结构不合理等)、运动因素(如由于疾病等原因运动不足等)外，往往可以找到严重干扰降糖的可逆性因素，如便秘、失眠、焦虑、抑郁、各种急慢性感染、过劳、疼痛、月经不调等，这些就是我们总结的“血糖难控因素”，这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高抗胰岛素激素的水平，从而使血糖增高。由于糖尿病本身的原因，多数的糖尿病病人都或多或少有上述情况的发生，对于“血糖难控因素”的治疗是中医的特长，通过消除这些可逆因素来达到降低血糖的效果和减少西药降糖药物的使用剂量与种类也正是中医治疗在糖尿病治疗中的优势所在。二是增强患者体质，改善临床症状。在糖尿病并发症阶段，患者存在诸多的虚与不足，虽然通过治疗，患者的各项化验指标、检查结果都有改善，但临床症状的缓解程度却甚微，这不仅与疾病的复杂病机有关，也与病人的整体调节机能下降密切相关，中药常可以在这两方面起到很好的整体调理作用。三是毒副作用小。糖尿病慢性并发症需长期防治，由于西药作用专一，患者担心和不能耐受其毒性和副作用，而中药不良反应较小，且一定程度上可以减轻西药的毒副作用，增强西药疗效，减少西药使用剂量和种类。
西药的优势：一是在血糖、血压、血脂、血黏代谢障碍的治疗上，作用机理明确，临床疗效肯定。二是在合并有严重的贫血、酸中毒、眼底出血、急性心衰、肺水肿等危重症的治疗上，西医由于其针对性强往往可以及时控制病情的发展，挽救患者的生命。
总之，在糖尿病慢性并发症的中医治疗中，应当始终把握络瘀这条主线，坚持预防为主、综合调控，恰当运用好中西医两个手段，才能防止慢性并发症的发生，延缓糖尿病慢性并发症的进展。(中日友好医院 中医糖尿病科 仝小林), http://www.100md.com
一、对糖尿病慢性并发症的认识
糖尿病慢性并发症大体可以概括为3个方面：微血管病变、大血管病变和神经病变。微血管病变主要有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病心肌病变等；大血管病变主要为心脑和周围血管病变；神经病变可以涉及周围神经病变和自主神经病变。糖尿病慢性并发症的核心是血管病变，血管腔进行性狭窄是糖尿病各种慢性病变共同的病理生理基础。
糖尿病属于中医“消渴病”的范畴，而其慢性并发症则涉及许多中医病症,可归于“消瘅”、“视瞻昏渺”、“雀目”、“尿浊”、“水肿”、“关格”、“痹证”、“脱疽”等，其核心病机是阴虚燥热，但就消渴病的整个演变过程，其病机并非一成不变，而是复杂有规律。我们根据临床实践，并结合现代医学的认识，总结出糖尿病郁、热、虚、损四阶段的演变规律。
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1.郁：相当于消渴病的前期，若不加控制可发展为消渴病。在消渴病发病之前往往有一个郁的病机阶段，或为气郁，或为血郁，或为热郁，或在中焦脾胃，或因肝气之郁。脾郁、肝郁是其本，表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。把郁作为消渴病前期的主要病机特征也符合当前糖尿病的发病与病症特点。
2. 热：相当于消渴病的早期阶段。郁久必化热，热又可伤津，所以燥热之象渐显。刘完素在《三消论》中说：“如此三消，其燥热一也，但有微甚耳”。朱丹溪云：“盖火甚于上为膈膜之消，……火甚于中为肠胃之消，……火甚于下为肾消”。这些都说明了燥热是消渴病发病之初的根本，消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成”。究其脏腑不外胃热、肠热、肝热等，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，大便秘结生肠热，肝木克脾土使土郁而化热，所以肝热每与胃热并见，表现为嗳腐、吞酸、口臭、便秘等。肝胃郁热是这一阶段的主要病机。
3.虚：相当于糖尿病慢性并发症阶段的早期，是临床最常见的阶段，是消渴病发展的极期，病机最为复杂。前一阶段燥、热未除，壮火散气，燥热伤阴，气阴两伤，进而阴损及阳，阴阳两虚。此时虽以各种不足为矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。燥热伤阴，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，故肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现；水谷精微不归正化，注于脉中，成痰成浊；由脾运不健渐至脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿；气郁气滞可以致瘀，燥热内灼可以致瘀，津亏可以致瘀，阴虚可以致瘀，气虚可以致瘀，阳虚寒凝也可致瘀，瘀则贯穿消渴病始终。这些热、痰、湿、瘀既是消渴病的病理产物，也是促使消渴病进一步发展的重要因素。
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4. 损：相当于糖尿病慢性并发症阶段的后期，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成。古人对消渴病晚期多从气血津精亏损、脏腑功能衰败立论。结合糖尿病的现代研究，此期的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，以此导致脏腑器官的损伤。自祝谌予提出糖尿病的瘀血病机，吕仁和提出糖尿病肾病的微型癥瘕学说，瘀血病机已经成为中医研究糖尿病的重要方面。瘀血内阻，脏腑器官功能失调，正气益虚，各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。
二、糖尿病慢性并发症的治疗
1. 预防为主
糖尿病慢性并发症的发生发展是一个慢性过程，贯穿于糖尿病的始终，所以必须坚持未病先防、既病防变的中心思想，一是严格控制血糖，二是活血化瘀通络。糖尿病慢性并发症的基本病理基础是微血管病变，而高血糖又是微血管病变最根本的影响因素，所以西医把控制高血糖作为防治慢性并发症最重要的手段。中医则从消渴病的瘀血病机出发，把活血化瘀通络作为一个基本治则贯彻始终，因为消渴病之始即有络脉瘀阻的存在，气滞致瘀，热灼致瘀，津亏致瘀，随着疾病的发展，致瘀的因素越来越多，瘀也越来越重，后期病人舌底可见大量的瘀斑、瘀点就是一个明证。我们的一些实验研究显示，在不控制血糖的情况下早期的单纯活血化瘀通络中药干预可以显著减轻糖尿病大鼠的肾脏以及视网膜的微血管病变，这更说明活血化瘀通络有独立于血糖控制之外的血管保护机制，所以临床上对于糖尿病病人在糖尿病之始就应开始使用活血化瘀通络的中药，如复方丹参滴丸、大黄
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虫丸、水蛭粉等，并长期使用。
2.综合调控
糖尿病病人往往合并有高血压、高血脂、高血黏、高血凝等情况，这一系列代谢障碍之间有着共同的基础——胰岛素抵抗。胰岛素抵抗与动脉硬化密切相关，所以在糖尿病慢性并发症中它可能是一个重要的因素，只有对胰岛素抵抗及其相关的代谢综合征进行积极治疗才有可能有效防治糖尿病慢性并发症。近年国际大规模多中心临床验证的经验表明，单纯降糖减少糖尿病慢性并发症危险性的益处甚为有限，所以综合调控甚为关键。而西药在这些病症的治疗上是特异的，中药必须与之相配合，从气、血、痰、瘀、湿、食六郁的角度入手，通过散“郁”，正其气化，改善诸多代谢的异常。
3.化瘀通络贯彻始终
中医认为络瘀是消渴病并发症的一条病机主线，这与现代医学对糖尿病慢性并发症以微血管损伤为主的认识是一致的。虽然在不同阶段，导致络瘀的机制不同，但单单通过清热、滋阴、益气、温阳等病因治疗往往不能起到活血通络的作用，所以必须重视通络药的使用，临床常用水蛭、地龙等虫类药。
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4.中医辨证与西医分期相结合
糖尿病慢性并发症是逐渐发展的，其病机及证型也是一个动态演变的过程。消渴病的发展，往往始而气阴两虚，渐至肝肾阴虚，阴阳两虚，最终发展为脾肾阳虚，瘀血、水湿、痰浊等兼夹之邪常使病机错综复杂。要抓住病机的主要方面，掌握其基本动态演变规律，才能知常达变。要做到这一点，必须重视西医对该病发展过程的认识，很好的把中医辨证与西医分期相结合，在病机和证型发生转变之前，稍见端倪，即采取积极的治疗措施，权衡标本缓急予以辨证论治。
5.中西药结合，互补不足
在糖尿病慢性并发症的临床治疗中，必须发挥中西药各自的优势，有机结合，才能收到好的防治效果。
中医的优势：一是血糖难控因素的治疗。对于血糖的控制，西药降糖药(包括胰岛素、磺脲类、双胍类、a-糖酐酶抑制剂、胰岛素增敏剂等)虽可以控制大多数糖尿病病人的血糖，但仍有一部分病人，即使降糖药物的种类和剂量不断增加，血糖仍居高不下，这类患者除了药物因素(如继发性磺脲类药物失效等)、饮食因素(如饮食控制不严或结构不合理等)、运动因素(如由于疾病等原因运动不足等)外，往往可以找到严重干扰降糖的可逆性因素，如便秘、失眠、焦虑、抑郁、各种急慢性感染、过劳、疼痛、月经不调等，这些就是我们总结的“血糖难控因素”，这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高抗胰岛素激素的水平，从而使血糖增高。由于糖尿病本身的原因，多数的糖尿病病人都或多或少有上述情况的发生，对于“血糖难控因素”的治疗是中医的特长，通过消除这些可逆因素来达到降低血糖的效果和减少西药降糖药物的使用剂量与种类也正是中医治疗在糖尿病治疗中的优势所在。二是增强患者体质，改善临床症状。在糖尿病并发症阶段，患者存在诸多的虚与不足，虽然通过治疗，患者的各项化验指标、检查结果都有改善，但临床症状的缓解程度却甚微，这不仅与疾病的复杂病机有关，也与病人的整体调节机能下降密切相关，中药常可以在这两方面起到很好的整体调理作用。三是毒副作用小。糖尿病慢性并发症需长期防治，由于西药作用专一，患者担心和不能耐受其毒性和副作用，而中药不良反应较小，且一定程度上可以减轻西药的毒副作用，增强西药疗效，减少西药使用剂量和种类。
西药的优势：一是在血糖、血压、血脂、血黏代谢障碍的治疗上，作用机理明确，临床疗效肯定。二是在合并有严重的贫血、酸中毒、眼底出血、急性心衰、肺水肿等危重症的治疗上，西医由于其针对性强往往可以及时控制病情的发展，挽救患者的生命。
总之，在糖尿病慢性并发症的中医治疗中，应当始终把握络瘀这条主线，坚持预防为主、综合调控，恰当运用好中西医两个手段，才能防止慢性并发症的发生，延缓糖尿病慢性并发症的进展。(中日友好医院 中医糖尿病科 仝小林), http://www.100md.com
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