中西医结合诊治重症瘀胆型肝炎 ⑧
4.温补肾阳法
(1)病因病机：温补肾阳法系历代医家用于治疗阴黄之大法。但阴黄-脾肾阳虚在重症瘀胆型肝炎中所见不多。激素治疗停用后黄疸反跳率约占有效病例的三分之二。我们发现在黄疸反跳的病例中有三种表现：一是严重血瘀，一是寒湿困脾，一是脾肾阳虚。
早在60年代即有研究证明，用激素可造成小鼠肾阳虚模型，认为外源性激素可导致动物肾上腺皮质萎缩，激素分泌减少。也有动物实验证明，使用激素后虽然血液中皮质醇的浓度不降低，但因细胞内的皮质醇受体数量和质量下降，最终导致体内激素生物效应减弱。因此应用激素在用药期间表现为热证，而停用之后表现与肾阳虚或脾肾阳虚雷同，与历代医家所描述的阴黄极为相似。阴黄是脾胃中阳气不足，寒湿内困，其黄晦暗，并有里寒见症。其病因病机有多种，如《景岳全书》中说“阴黄之病，何以致之？盖必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外”。《证治心得》中说“阴黄者，寒湿伤中，浸淫肌肉，溢于皮肤，色黄而晦”。所以停用激素后黄疸反跳病人出现类似肾阳虚或脾肾阳虚，其实质是寒湿内阻，从宏观辨证角度考虑属于阴黄。
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(2)辨证要点：此类病人大多表现有形寒肢冷，面色晦暗，喜暗怕光，溲白便溏。《景岳全书》中说阴黄，“其为病也，必喜静而恶动，喜暗而畏明。凡神思困倦、言语轻微，或怔忡眩晕、畏寒少食、四肢无力、或大便不实、小水如膏及脉息无力等证，悉皆阳虚之候，此与湿热发黄者反如冰炭”。《证因脉治》中云“阴黄之症：身无热，手足冷，大便溏，小便清白，黄不鲜明，饮食不进，口不烦渴，此阴黄之症也”。《证治心得》中提及“小便清白是也”。因此，停用激素而出现的黄疸反跳患者，具备下述条件者可用温阳法：
有长期或大剂量应用激素史；
临床不仅无热证，反而有寒重或湿重或寒湿并重；
临床虽不完全具备阴黄之面色晦暗等见症，但必须有食而无味，形寒肢冷，舌淡苔白，脉细无力。
(3)选药原则：既然这类病人证似阴黄，当按阴黄论治。《景岳全书》中云“使非速救元气，大补脾肾则无复元之理”。又说“宜调补心脾肾之虚以培气血，血气复则黄必尽退”。《医宗必读》中主张用茵陈姜附汤、理中汤等为治；《医彻》中引先贤微妙之法，主张用附子理中汤加茵陈；《证因脉治》引自《金匮》中之黄芪芍药桂枝汤或桂枝加黄芪汤为治。
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历代医家治验虽可借鉴，但必须考虑现代医学所研究的用激素后肾上腺皮质功能变化而组方用药。因用激素后形寒肢冷、溲白便溏仅仅为宏观表现，而从微观分析，应选择对用激素所致的多种代谢功能和免疫功能失调有作用的药物。例如附子、肉桂、桂枝能改善阳虚机体的糖代谢，可增强骨髓机能，使免疫活性细胞及肥大细胞增生，提高机体防御机能，并可提高T淋巴细胞和B淋巴细胞转化功能，可促进阳虚动物B淋巴细胞识别抗原的能力和转化母细胞的能力。此外还可加强内分泌作用和提高cAMP含量，降低cGMP，调整cAMP/cGMP比值，这正是重度黄疸肝炎所需要的治疗措施之一。长期应用激素后，可使肾上腺皮质明显萎缩，而温阳药可使已萎缩的肾上腺皮质增生，功能逐步恢复。
与温阳药应用同时宜加补气药，主要是用黄芪，因为本品有提高细胞免疫功能和抑制体液免疫的双调作用。慢性肝炎，尤其是用激素后的病人免疫失调更为突出。⑧, http://www.100md.com(贺江平)
(1)病因病机：温补肾阳法系历代医家用于治疗阴黄之大法。但阴黄-脾肾阳虚在重症瘀胆型肝炎中所见不多。激素治疗停用后黄疸反跳率约占有效病例的三分之二。我们发现在黄疸反跳的病例中有三种表现：一是严重血瘀，一是寒湿困脾，一是脾肾阳虚。
早在60年代即有研究证明，用激素可造成小鼠肾阳虚模型，认为外源性激素可导致动物肾上腺皮质萎缩，激素分泌减少。也有动物实验证明，使用激素后虽然血液中皮质醇的浓度不降低，但因细胞内的皮质醇受体数量和质量下降，最终导致体内激素生物效应减弱。因此应用激素在用药期间表现为热证，而停用之后表现与肾阳虚或脾肾阳虚雷同，与历代医家所描述的阴黄极为相似。阴黄是脾胃中阳气不足，寒湿内困，其黄晦暗，并有里寒见症。其病因病机有多种，如《景岳全书》中说“阴黄之病，何以致之？盖必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外”。《证治心得》中说“阴黄者，寒湿伤中，浸淫肌肉，溢于皮肤，色黄而晦”。所以停用激素后黄疸反跳病人出现类似肾阳虚或脾肾阳虚，其实质是寒湿内阻，从宏观辨证角度考虑属于阴黄。
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(2)辨证要点：此类病人大多表现有形寒肢冷，面色晦暗，喜暗怕光，溲白便溏。《景岳全书》中说阴黄，“其为病也，必喜静而恶动，喜暗而畏明。凡神思困倦、言语轻微，或怔忡眩晕、畏寒少食、四肢无力、或大便不实、小水如膏及脉息无力等证，悉皆阳虚之候，此与湿热发黄者反如冰炭”。《证因脉治》中云“阴黄之症：身无热，手足冷，大便溏，小便清白，黄不鲜明，饮食不进，口不烦渴，此阴黄之症也”。《证治心得》中提及“小便清白是也”。因此，停用激素而出现的黄疸反跳患者，具备下述条件者可用温阳法：
有长期或大剂量应用激素史；
临床不仅无热证，反而有寒重或湿重或寒湿并重；
临床虽不完全具备阴黄之面色晦暗等见症，但必须有食而无味，形寒肢冷，舌淡苔白，脉细无力。
(3)选药原则：既然这类病人证似阴黄，当按阴黄论治。《景岳全书》中云“使非速救元气，大补脾肾则无复元之理”。又说“宜调补心脾肾之虚以培气血，血气复则黄必尽退”。《医宗必读》中主张用茵陈姜附汤、理中汤等为治；《医彻》中引先贤微妙之法，主张用附子理中汤加茵陈；《证因脉治》引自《金匮》中之黄芪芍药桂枝汤或桂枝加黄芪汤为治。
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历代医家治验虽可借鉴，但必须考虑现代医学所研究的用激素后肾上腺皮质功能变化而组方用药。因用激素后形寒肢冷、溲白便溏仅仅为宏观表现，而从微观分析，应选择对用激素所致的多种代谢功能和免疫功能失调有作用的药物。例如附子、肉桂、桂枝能改善阳虚机体的糖代谢，可增强骨髓机能，使免疫活性细胞及肥大细胞增生，提高机体防御机能，并可提高T淋巴细胞和B淋巴细胞转化功能，可促进阳虚动物B淋巴细胞识别抗原的能力和转化母细胞的能力。此外还可加强内分泌作用和提高cAMP含量，降低cGMP，调整cAMP/cGMP比值，这正是重度黄疸肝炎所需要的治疗措施之一。长期应用激素后，可使肾上腺皮质明显萎缩，而温阳药可使已萎缩的肾上腺皮质增生，功能逐步恢复。
与温阳药应用同时宜加补气药，主要是用黄芪，因为本品有提高细胞免疫功能和抑制体液免疫的双调作用。慢性肝炎，尤其是用激素后的病人免疫失调更为突出。⑧, http://www.100md.com(贺江平)