连续肾脏替代疗法与间歇性血液透析疗法对顽固性心衰治疗的比较
【摘要】 目的 比较连续肾脏替代治疗(CRRT)与间歇性血液透析疗法(IHD)对顽固性心衰的治疗效果。方法 将52例顽固性心衰患者分成CRRT组和IHD组，观察两组患者治疗前、后的症状、体征及血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)浓度的变化。结果 CRRT组治疗3天总有效率为100%，IHD组治疗一周(3次)总有效率为45.83%，两组疗效比较差异有显著性(P<0.01);两组在治疗后BUN和Scr的浓度均较治疗前明显降低，差异有显著性(P<0.01)。在治疗过程中，每次治疗前的BUN和Scr浓度与前一次治疗后的BUN和Scr浓度相比，IHD治疗组BUN和Scr浓度显著增高，差异有显著性(P<0.01)，而CRRT治疗组增加不明显，差异无显著性(P>0.05)。结论 CRRT对顽固性心衰治疗有显著疗效，优于IHD疗法的疗效。
关键词 连续肾脏替代治疗 间歇性血液透析 顽固性心衰
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2956-03
, 百拇医药
Comparison of continuous renal replacement therapy
andintermittent hemodialysis in the treatment of refractory heart failure
Hang Hongdong，Yu Changqing，Xie Hua，et al.
Department of Nephrology of Affiliated1st Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011.
【Abstract】 Objective To compare the effect of continuous renal replacementtherapy(CRRT)and intermitˉtent hemodialysis(IHD)in refractory heart failure.Methods 52patients with refractory heart failure were divided inˉto CRRT group and IHD group.Symptoms，signs and changes of BUN，Scr concentration were observed before and afˉter treatment in both groups.Results The overall effective rate in the first3days in CRRT group was100%，while it was45.83%in IHD group one week after treatment(3times).There was a significant difference between the2groups(P<0.01).BUN and Scr concentrations before and after treatment were significantly different in both groups(P<0.01).But BUN and Scr concentrations at the end of treatment and before next treatment did not show signifiˉcant difference in CRRTgroup，but they did in IHD group(P<0.01).Conclusion CRRT is very effective in treatˉing refractory heart failure and better than IHD.
, 百拇医药
Key words continuous renal replacement therapy intermittent hemodialysis refractory heart failure
顽固性心衰又称难治性心衰，指症状持续且对各种药物治疗反应较差的充血性心衰 [1] 。过去用间歇性血液透析(IHD)治疗，但由于IHD对血液动力学影响较大 [2] ，心功能较差、血压较低的患者不能耐受IHD治疗，甚至加重心衰。连续肾脏替代治疗(CRRT)是近年来逐渐发展起来的血液净化技术，由于其是连续性治疗，并能缓慢、等渗地清除水和溶质，因此能较好地维持血液动力学的稳定性 [3] ，故我院从2001年底开始应用CRRT治疗顽固性心衰，取得了满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2001年12月～2003年12月具有顽固性心衰住院患者52例，其中男27例，女25例，年龄28～82岁，平均(56.65±12.29)岁。52例患者中高血压19例，糖尿病13例，肾病综合征或慢性肾炎8例，扩张性心肌病3例，风心病3例，心肌梗死3例，脑出血3例。所有患者心功能分级均符合美国心脏病协会(AHA)心功能分级标准的Ⅲ～Ⅳ级 [1] 。
, 百拇医药
1.2 方法 将52例顽固性心衰患者按CRRT治疗和IHD治疗分成两组，其中CRRT治疗组28例，IHD治疗组24例。两组开始治疗前原发病、年龄、性别和病情严重程度差异无显著性(P>0.05)，具体见表1。在治疗期间两组患者其他的治疗如降压、对症和支持疗法等继续进行。CRRT治疗组使用BAXTER公司生产的BM25治疗机，HF1200血滤器，采用CVVH、前置换方式，置换液速度4～6L/h，每天8～14h;IHD治疗组采用费森尤斯(Fresenius)4008S或金宝(GAMBRO)100血透机进行碳酸氢盐透析，透析器为聚风膜或血仿膜，面积为1.3～1.5m 2 ，隔日1次，每次4h，肝素或低分子肝素抗凝。每次治疗前、治疗中和治疗后采血测尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)浓度、离子和凝血时间，并持续心电监护，每小时记录血压和心率，记录低血压(收缩压低于80mmHg)和心律失常发生次数。疗效判定:患者胸闷、气促、呼吸困难、浮肿等临床症状消失，心率正常，血压平稳为显效;临床症状明显减轻，心率正常，血压平稳为有效;临床症状无改变，心率>100次/min，血压不稳为无效;总有效率为显效率与有效率之和。
, 百拇医药
表1 CRRT治疗组和IHD治疗组患者一般情况
1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差表示，数据采用SPSS10.0版本统计软件进行分析。统计方法为t检验和χ 2 检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 CRRT治疗组和IHD治疗组疗效比较 CRRT治疗组28例患者治疗3天后总有效率为100%，其中显效率为42.86%，有效率为57.14%。IHD治疗组治疗一周(3次)后总有效率为45.83%，其中显效率为16.67%，有效率为29.17%，CRRT治疗组疗效明显优于IHD治疗组，两组差异有显著性(P<0.05，P<0.01)。结果见表2。
表2 CRRT治疗组和IHD治疗组疗效比较 例(%)
2.2 CRRT治疗组和IHD治疗组患者在治疗前后血清BUN和Scr的变化 两组患者每次治疗前与治疗后相比，不论BUN还是Scr浓度均明显降低，差异均有非常显著性(P<0.01)，表明CRRT和IHD两种方法对BUN、Scr均有良好的清除率。在治疗过程中，每次治疗前的BUN和Scr浓度与前一次治疗后的BUN和Scr浓度相比，IHD治疗组BUN和Scr浓度显著增高，差异有非常显著性(P<0.01)，而CRRT治疗组增加不明显，差异无显著性(P>0.05)，表明CRRT治疗优于IHD治疗。结果见表3。
, http://www.100md.com
2.3 并发症的比较 CRRT治疗组共观察2周157例次，其中低血压发生56例次，心律失常发生39例次。IHD治疗组共观察3周194例次，其中低血压发生93例次，心律失常发生90例次。CRRT治疗组低血压和心律失常发生率明显少于IHD治疗组(P<0.05，P<0.01)。结果见表4。
表3 CRRT治疗组和IHD治疗组BUN和Scr变化的比较
注:与治疗前相比 ˇ P<0.01，与前一次治疗后相比 ▲ P<0.01
表4 CRRT治疗组和IHD治疗组并发症的比较
3 讨论
顽固性心衰在临床上治疗十分棘手。过去我们用IHD治疗，虽然取得了一定的疗效，但因IHD对血流动力学的影响较大，使部分患者不能耐受IHD的治疗，如低血压和重症心衰。CRRT是近年来逐渐发展起来的一种血液净化技术，由于其良好的维持血流动力学稳定性的能力，使其在肾内科和ICU得到了广泛的应用。
, 百拇医药
目前CRRT在临床上主要是用于重症急性肾功能衰竭、系统性炎症反应综合征、多脏器功能障碍综合征、成人呼吸窘迫综合征和急性坏死性胰腺炎 [4] ，对顽固性心衰的治疗报道不多。
我们的观察结果表明:CRRT治疗顽固性心衰有很好的疗效，所有患者在第一天症状就有所减轻，3天总有效率达100%，而IHD治疗一周(3次)总有效率才达到45.83%，两者疗效相比CRRT明显优于IHD的治疗。这主要是由于IHD的超滤脱水是先减少血循环的容量，再由间质水分补充进血管内，保持有效的循环容量。当超滤脱水量大于间质水分补充量时，有效循环容量就不能保证，导致有效循环血容量不足，进而加重心脏功能不足;同时，由于小分子物质的快速清除，使细胞外液渗透压降低，水由细胞外进入细胞内，进一步减少有效循环容量，使患者心衰加重，疾病恶化;而CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，使患者的血容量、渗透压的波动小，避免了IHD因血流动力学的不稳定而造成的损害，此外，CRRT还能清除血中具有心血管活性的中分子炎症介质及心肌抑制因子，进而更加改善血流动力学的状态 [5] ，有利于心衰的控制。
, 百拇医药
CRRT最主要的优点是血流动力学稳定，这是由于CRˉRT连续缓慢等渗地清除水和溶质，对血容量和血浆渗透压的影响小，更符合机体的生理状况 [6] 。我们的观察结果也 证实了这一点，虽然CRRT和IHD两种方法对BUN、Scr均有良好的清除率，但在治疗过程中，每次治疗前的BUN和Scr浓度与前一次治疗后的BUN和Scr浓度相比，CRRT治疗组增加不明显，差异无显著性(P>0.05)，而IHD治疗组BUN和Scr浓度显著增高，差异有显著性(P<0.01)，表明CRRT治疗组对血液的渗透压影响较小，故对血流动力学的影响较小，而IHD治疗组对血液的渗透压影响较大，故对血流动力学的影响较大。这与CRRT治疗时间长、间歇时间短，连续、缓慢、等渗地清除水和溶质有关。此外在治疗期间，CRRT可以不断地补充水分、营养物质及治疗用药，使患者能量供给及治疗用药充足，避免了因能量不足造成的氮失衡和治疗用药不足，有利于机体的康复。而IHD因治疗时间短，间歇时间长，静脉液体入量就受到了限制，从而不能保证能量的供给和治疗用药充足，造成氮代谢失衡，使BUN、Scr浓度波动大，影响了血流动力学的稳定性，不利于机体的康复。由于CRRT治疗比IHD治疗有较好的血流动力学稳定性，因此CRRT治疗的并发症也比IHD治疗要少，我们的观察中，CRRT治疗中低血压、心律失常的发生率要明显低于IHD治疗。
, 百拇医药
因此，CRRT由于其具有连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，较好地维持血流动力学的能力，所以在治疗顽固性心衰方面要明显优于IHD治疗。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第十版.北京:人民卫生出版社，1997，1093-1111.
2 王海燕.肾脏病学，第二版.北京:人民卫生出版社，1996，1533-1538.
3 Ji Daxi，Gong Dehua，Xie Honglang.A retrospective study of continuˉous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure.Chinese Medical Journal，2001，114:1157-1161.
4 季大玺，谢红浪，徐斌.连续性肾脏替代治疗临床应用的进展.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(3):266-271.
5 谢红浪，季大玺，龚德华，等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(3):217-219.
6 徐斌，季大玺.连续性肾脏替代治疗在ICU急性肾衰中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7(3):272-276.
作者单位:116011大连医科大学附属第一医院肾内科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(杭宏东 于长青 谢 华 王可平)
关键词 连续肾脏替代治疗 间歇性血液透析 顽固性心衰
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2956-03
, 百拇医药
Comparison of continuous renal replacement therapy
andintermittent hemodialysis in the treatment of refractory heart failure
Hang Hongdong，Yu Changqing，Xie Hua，et al.
Department of Nephrology of Affiliated1st Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011.
【Abstract】 Objective To compare the effect of continuous renal replacementtherapy(CRRT)and intermitˉtent hemodialysis(IHD)in refractory heart failure.Methods 52patients with refractory heart failure were divided inˉto CRRT group and IHD group.Symptoms，signs and changes of BUN，Scr concentration were observed before and afˉter treatment in both groups.Results The overall effective rate in the first3days in CRRT group was100%，while it was45.83%in IHD group one week after treatment(3times).There was a significant difference between the2groups(P<0.01).BUN and Scr concentrations before and after treatment were significantly different in both groups(P<0.01).But BUN and Scr concentrations at the end of treatment and before next treatment did not show signifiˉcant difference in CRRTgroup，but they did in IHD group(P<0.01).Conclusion CRRT is very effective in treatˉing refractory heart failure and better than IHD.
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Key words continuous renal replacement therapy intermittent hemodialysis refractory heart failure
顽固性心衰又称难治性心衰，指症状持续且对各种药物治疗反应较差的充血性心衰 [1] 。过去用间歇性血液透析(IHD)治疗，但由于IHD对血液动力学影响较大 [2] ，心功能较差、血压较低的患者不能耐受IHD治疗，甚至加重心衰。连续肾脏替代治疗(CRRT)是近年来逐渐发展起来的血液净化技术，由于其是连续性治疗，并能缓慢、等渗地清除水和溶质，因此能较好地维持血液动力学的稳定性 [3] ，故我院从2001年底开始应用CRRT治疗顽固性心衰，取得了满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2001年12月～2003年12月具有顽固性心衰住院患者52例，其中男27例，女25例，年龄28～82岁，平均(56.65±12.29)岁。52例患者中高血压19例，糖尿病13例，肾病综合征或慢性肾炎8例，扩张性心肌病3例，风心病3例，心肌梗死3例，脑出血3例。所有患者心功能分级均符合美国心脏病协会(AHA)心功能分级标准的Ⅲ～Ⅳ级 [1] 。
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1.2 方法 将52例顽固性心衰患者按CRRT治疗和IHD治疗分成两组，其中CRRT治疗组28例，IHD治疗组24例。两组开始治疗前原发病、年龄、性别和病情严重程度差异无显著性(P>0.05)，具体见表1。在治疗期间两组患者其他的治疗如降压、对症和支持疗法等继续进行。CRRT治疗组使用BAXTER公司生产的BM25治疗机，HF1200血滤器，采用CVVH、前置换方式，置换液速度4～6L/h，每天8～14h;IHD治疗组采用费森尤斯(Fresenius)4008S或金宝(GAMBRO)100血透机进行碳酸氢盐透析，透析器为聚风膜或血仿膜，面积为1.3～1.5m 2 ，隔日1次，每次4h，肝素或低分子肝素抗凝。每次治疗前、治疗中和治疗后采血测尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)浓度、离子和凝血时间，并持续心电监护，每小时记录血压和心率，记录低血压(收缩压低于80mmHg)和心律失常发生次数。疗效判定:患者胸闷、气促、呼吸困难、浮肿等临床症状消失，心率正常，血压平稳为显效;临床症状明显减轻，心率正常，血压平稳为有效;临床症状无改变，心率>100次/min，血压不稳为无效;总有效率为显效率与有效率之和。
, 百拇医药
表1 CRRT治疗组和IHD治疗组患者一般情况
1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差表示，数据采用SPSS10.0版本统计软件进行分析。统计方法为t检验和χ 2 检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 CRRT治疗组和IHD治疗组疗效比较 CRRT治疗组28例患者治疗3天后总有效率为100%，其中显效率为42.86%，有效率为57.14%。IHD治疗组治疗一周(3次)后总有效率为45.83%，其中显效率为16.67%，有效率为29.17%，CRRT治疗组疗效明显优于IHD治疗组，两组差异有显著性(P<0.05，P<0.01)。结果见表2。
表2 CRRT治疗组和IHD治疗组疗效比较 例(%)
2.2 CRRT治疗组和IHD治疗组患者在治疗前后血清BUN和Scr的变化 两组患者每次治疗前与治疗后相比，不论BUN还是Scr浓度均明显降低，差异均有非常显著性(P<0.01)，表明CRRT和IHD两种方法对BUN、Scr均有良好的清除率。在治疗过程中，每次治疗前的BUN和Scr浓度与前一次治疗后的BUN和Scr浓度相比，IHD治疗组BUN和Scr浓度显著增高，差异有非常显著性(P<0.01)，而CRRT治疗组增加不明显，差异无显著性(P>0.05)，表明CRRT治疗优于IHD治疗。结果见表3。
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2.3 并发症的比较 CRRT治疗组共观察2周157例次，其中低血压发生56例次，心律失常发生39例次。IHD治疗组共观察3周194例次，其中低血压发生93例次，心律失常发生90例次。CRRT治疗组低血压和心律失常发生率明显少于IHD治疗组(P<0.05，P<0.01)。结果见表4。
表3 CRRT治疗组和IHD治疗组BUN和Scr变化的比较
注:与治疗前相比 ˇ P<0.01，与前一次治疗后相比 ▲ P<0.01
表4 CRRT治疗组和IHD治疗组并发症的比较
3 讨论
顽固性心衰在临床上治疗十分棘手。过去我们用IHD治疗，虽然取得了一定的疗效，但因IHD对血流动力学的影响较大，使部分患者不能耐受IHD的治疗，如低血压和重症心衰。CRRT是近年来逐渐发展起来的一种血液净化技术，由于其良好的维持血流动力学稳定性的能力，使其在肾内科和ICU得到了广泛的应用。
, 百拇医药
目前CRRT在临床上主要是用于重症急性肾功能衰竭、系统性炎症反应综合征、多脏器功能障碍综合征、成人呼吸窘迫综合征和急性坏死性胰腺炎 [4] ，对顽固性心衰的治疗报道不多。
我们的观察结果表明:CRRT治疗顽固性心衰有很好的疗效，所有患者在第一天症状就有所减轻，3天总有效率达100%，而IHD治疗一周(3次)总有效率才达到45.83%，两者疗效相比CRRT明显优于IHD的治疗。这主要是由于IHD的超滤脱水是先减少血循环的容量，再由间质水分补充进血管内，保持有效的循环容量。当超滤脱水量大于间质水分补充量时，有效循环容量就不能保证，导致有效循环血容量不足，进而加重心脏功能不足;同时，由于小分子物质的快速清除，使细胞外液渗透压降低，水由细胞外进入细胞内，进一步减少有效循环容量，使患者心衰加重，疾病恶化;而CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，使患者的血容量、渗透压的波动小，避免了IHD因血流动力学的不稳定而造成的损害，此外，CRRT还能清除血中具有心血管活性的中分子炎症介质及心肌抑制因子，进而更加改善血流动力学的状态 [5] ，有利于心衰的控制。
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CRRT最主要的优点是血流动力学稳定，这是由于CRˉRT连续缓慢等渗地清除水和溶质，对血容量和血浆渗透压的影响小，更符合机体的生理状况 [6] 。我们的观察结果也 证实了这一点，虽然CRRT和IHD两种方法对BUN、Scr均有良好的清除率，但在治疗过程中，每次治疗前的BUN和Scr浓度与前一次治疗后的BUN和Scr浓度相比，CRRT治疗组增加不明显，差异无显著性(P>0.05)，而IHD治疗组BUN和Scr浓度显著增高，差异有显著性(P<0.01)，表明CRRT治疗组对血液的渗透压影响较小，故对血流动力学的影响较小，而IHD治疗组对血液的渗透压影响较大，故对血流动力学的影响较大。这与CRRT治疗时间长、间歇时间短，连续、缓慢、等渗地清除水和溶质有关。此外在治疗期间，CRRT可以不断地补充水分、营养物质及治疗用药，使患者能量供给及治疗用药充足，避免了因能量不足造成的氮失衡和治疗用药不足，有利于机体的康复。而IHD因治疗时间短，间歇时间长，静脉液体入量就受到了限制，从而不能保证能量的供给和治疗用药充足，造成氮代谢失衡，使BUN、Scr浓度波动大，影响了血流动力学的稳定性，不利于机体的康复。由于CRRT治疗比IHD治疗有较好的血流动力学稳定性，因此CRRT治疗的并发症也比IHD治疗要少，我们的观察中，CRRT治疗中低血压、心律失常的发生率要明显低于IHD治疗。
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因此，CRRT由于其具有连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，较好地维持血流动力学的能力，所以在治疗顽固性心衰方面要明显优于IHD治疗。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第十版.北京:人民卫生出版社，1997，1093-1111.
2 王海燕.肾脏病学，第二版.北京:人民卫生出版社，1996，1533-1538.
3 Ji Daxi，Gong Dehua，Xie Honglang.A retrospective study of continuˉous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure.Chinese Medical Journal，2001，114:1157-1161.
4 季大玺，谢红浪，徐斌.连续性肾脏替代治疗临床应用的进展.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(3):266-271.
5 谢红浪，季大玺，龚德华，等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(3):217-219.
6 徐斌，季大玺.连续性肾脏替代治疗在ICU急性肾衰中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7(3):272-276.
作者单位:116011大连医科大学附属第一医院肾内科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(杭宏东 于长青 谢 华 王可平)