院前溶栓治疗急性心肌梗死50例分析
【摘要】 目的 探索院前静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效、并发症、安全性。方法尿激酶快速静滴加抗凝剂治疗急性心肌梗死。结果 尿激酶静脉溶栓的血管再通率为84%，病死率为4%。结论 静脉溶栓治疗急性心肌梗死可显著降低病死率，安全可行。
关键词 急性心肌梗死 院前溶栓
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2980-02
急性心肌梗死的院前抢救十分重要，我们采用院前静脉溶栓治疗急性心肌梗死并观察其疗效、安全性和并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2003年7月急救中心共院前溶栓50例，其中男35例，女15例。年龄45～70岁，平均年龄62岁。梗死部位:下壁21例(占42%)，前间壁10例(占20%)，前壁8例(4%)，广泛前壁6例(3%)，广泛前壁并高侧壁4例(2%)，右室梗死1例(2%)。并发症:Ⅲ度房传导阻滞8例(4%)，室颤2例(2%)，均除颤复苏成功。低血压10例(20%)，心源性休克5例(10%)，急性肺水肿2例(4%)。溶栓开始时间:1h内8例，1～3h内32例，3～6h内10例。对照组60例，为常规治疗组，其年龄、发病情况与溶栓组相似。
, http://www.100md.com
1.2 入选标准 [1] (1)急起压榨样胸痛持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解;(2)心电图显示相邻两个导联S-T段弓背向上抬高，在肢体导联>0.1mV，在胸导联>0.3mV。(3)发病6h以内:若发病后6～12h，但仍有严重胸痛，ST明显抬高者，也给予溶栓治疗。(3)无溶栓禁忌证。
1.3 溶栓方案(参照中华心血管杂志编委会制定的溶栓方案 [1] ) 常规治疗:吸氧，心电监护，镇静、止痛，口服水溶性阿司匹林0.3g，抵克立得0.25g，静脉滴注异舒己10mg，潘南金10mg。尿激酶150～200万U加入生理盐水100ml在30min内滴完。溶栓结束后6h开始皮下注射低分子肝素(速避凝4000U)或肝素钙(7500U)，1次/12h，持续5～7天。
1.4 血管再通指标 (1)胸痛消失或明显缓解;(2)溶栓后2h ST段下降≥50%;(3)出现再灌注心律失常;(4)磷酸肌酸激酶同功酶突然升高并于14h内达到峰值。
, 百拇医药
1.5 观察指标 血管再通率、出院前病死率、并发症以及再灌注心律失常发生率。
2 结果
2.1 再通率 符合冠脉再通指标者共42例(再通率为84%)。对照组为6例(10%)。P<0.01。
2.2 病死率 溶栓治疗组住院期间死亡2例(病死率为4%)，其中1例为并发心源性休克而血管未溶通者，1例为并发脑出血。对照组死亡8例，病死率为13.3%(P<0.01)。
2.3 并发症 Ⅲ度房室传导阻滞8例(4%)。室颤2例(2%)，均除颤复苏成功。低血压10例(20%)，心源性休克5例(10%)，急性肺水肿2例(4%)。
2.4 再灌注心律失常 溶栓前无心律失常，溶栓血管再通后2h出现的心律失常为再灌注心律失常，本组溶栓患者中共出现再灌注心律失常者37例(74%)，其中室性早搏25例，加速性的室性自主心律12例。
, 百拇医药
3 讨论
急性心肌梗死是严重威胁现代人类健康的常见危重症。其发病快、病程凶险、病死率高、致死率高。为最大限度的降低死亡率、减轻后遗症，西安急救中心开展了院前溶栓治疗。在患者家中确诊心梗并征得家属同意后，立即进行静脉溶栓治疗。并与西京医院心内科建立了120-CCU溶栓绿色通道，静滴溶栓药后，在监护下，迅速送至第四军医大学附属西京医院心内科CCU病房。若血管未通，则行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。取得了良好的救治效果。急性心肌梗死的病理生理变化及治疗:发生动脉粥样硬化的冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死最常见的病因 [2] 。血栓形成导致冠状动脉闭塞，该动脉供血区心肌因缺血、缺氧而出现坏死、功能障碍。缺血区心肌收缩功能丧失、反常运动引起心脏收缩功能的下降，两者都使心输出量锐减。从而出现低血压，甚至心源性休克。梗死面积越大，则心泵功能越差。若相关血管不能及时再通，心肌出现不可逆转的坏死，则即使患者幸存，必然遗留严重的心功能障碍，导致生活质量下降，甚至劳动能力的丧失。如心内传导组织缺血坏死，则出现传导阻滞。因此及时溶解血栓、疏通血管，恢复缺血的心肌功能是治疗急性心肌梗死最根本的措施。能最大限度的降低患者的病死率，改善患者的预后及生活质量。
, 百拇医药
冠状动脉血流阻断20～40min后，心肌细胞发生不可逆的损害并开始坏死，坏死从心内膜下向心外膜下扩展。3h后约有60%的心肌出现坏死，6h后可引起透壁性坏 死 [3] 。为此，国内外急救临床常对发病6h内、有适应证的AMI患者使用血栓溶解疗法。溶栓时间越早，血管再通率越高，病死率越低，后遗症越轻。GISSI研究表明发病12h内溶栓者，21天的病死率下降18%，3h内溶栓者下降23%，1h内溶栓者病死率下降47%。传统的急诊科-CCU或者120—急诊科—CCU就诊程序，由于中间环节过多，患者有较长的院内延误。有研究表明，其延迟患者发病至溶栓时间达3h [4] 。急救中心在第一时间接触患者，可将发病—溶栓时间缩至最短。因而可取得最好疗效。
严格掌握溶栓的适应证及禁忌证:溶栓治疗有一定并发症，最危险的是出血，尤其是脑出血。因此溶栓前必须详细了解患者既往病史，尤其是出血史、外伤及手术史、高血压病史、卒中史、肝肾功能、年龄、溶栓前血压等。年龄≥75岁、溶栓前收缩压≥185mmHg及低体重都显著增加出血的发生率，应特别予以注意 [5] 。应严格排除有禁忌证的患者，将并发症发生率降至最低。
, 百拇医药
溶栓及转运途中应注意的事项:急性心肌梗死病情凶险，变化快，致命的并发症多，心肌再灌注后部分患者会出现再灌注心律失常 [6] 。因而必须密切观察患者病情变化，密切监测患者生命体征、心电的变化，及时处理。室颤是转运途中最常见的最危险的并发症。疼痛、恐惧、焦虑、用力所致交感神经兴奋，血中及心肌组织中儿茶酚胺浓度的升高，是诱发室颤的最重要诱因。因此，用扩冠脉药及止痛药最大限度的缓解疼痛;向家属谈病情时避开患者以免增加患者的紧张情绪;搬动患者时嘱咐患者不要用力;搬运时确保担架平稳等。总之要确保患者情绪平静，避免用力，消除一切可导致交感神经兴奋性增强的因素;同时必须配备除颤、监护仪，如遇室颤及时除颤。本组溶栓患者中出现2例室颤，经电除颤后均恢复正常。尿激酶静脉溶栓的血管再通率为48%～85%，所以应将患者送至有PTCA能力的医院，如溶栓失败，则可立即行PTCA，使患者获得最好治疗。院前溶栓的安全性:本组50例院前溶栓的患者，转运途中无一例出现死亡。说明院前溶栓是安全的。
参考文献
, 百拇医药
1 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19:138.
2 全国继续医学教育委员会.心血管病学进展，长春:长春出版社，2000，113.
3 Tiefenbrunn A J.Clinical benefits of thrombolytic therepy in acute myˉocardial infarction.AM J Cardiol，1992，69:3.
4 李强，李成祥，贾国良.120-CCU模式对AMI院前溶栓治疗的初步报告.中国急救医学，2000，3(20):148.
5 Sane D C，Calif R M，Topol E J，et al.bleediong during throumbolytic therapy for acute myocardial infarction:Mechanisma and management.Ann Intern Med，1989，11:1010.
6 张玉顺，贾国良，李兰荪，等.急性心肌梗死溶栓治疗的时间延误及再通的关系.心血管病学进展，1993，4:197-199.
作者单位:710004陕西省西安急救中心
(编辑李 木), 百拇医药(王超慧)
关键词 急性心肌梗死 院前溶栓
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2980-02
急性心肌梗死的院前抢救十分重要，我们采用院前静脉溶栓治疗急性心肌梗死并观察其疗效、安全性和并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2003年7月急救中心共院前溶栓50例，其中男35例，女15例。年龄45～70岁，平均年龄62岁。梗死部位:下壁21例(占42%)，前间壁10例(占20%)，前壁8例(4%)，广泛前壁6例(3%)，广泛前壁并高侧壁4例(2%)，右室梗死1例(2%)。并发症:Ⅲ度房传导阻滞8例(4%)，室颤2例(2%)，均除颤复苏成功。低血压10例(20%)，心源性休克5例(10%)，急性肺水肿2例(4%)。溶栓开始时间:1h内8例，1～3h内32例，3～6h内10例。对照组60例，为常规治疗组，其年龄、发病情况与溶栓组相似。
, http://www.100md.com
1.2 入选标准 [1] (1)急起压榨样胸痛持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解;(2)心电图显示相邻两个导联S-T段弓背向上抬高，在肢体导联>0.1mV，在胸导联>0.3mV。(3)发病6h以内:若发病后6～12h，但仍有严重胸痛，ST明显抬高者，也给予溶栓治疗。(3)无溶栓禁忌证。
1.3 溶栓方案(参照中华心血管杂志编委会制定的溶栓方案 [1] ) 常规治疗:吸氧，心电监护，镇静、止痛，口服水溶性阿司匹林0.3g，抵克立得0.25g，静脉滴注异舒己10mg，潘南金10mg。尿激酶150～200万U加入生理盐水100ml在30min内滴完。溶栓结束后6h开始皮下注射低分子肝素(速避凝4000U)或肝素钙(7500U)，1次/12h，持续5～7天。
1.4 血管再通指标 (1)胸痛消失或明显缓解;(2)溶栓后2h ST段下降≥50%;(3)出现再灌注心律失常;(4)磷酸肌酸激酶同功酶突然升高并于14h内达到峰值。
, 百拇医药
1.5 观察指标 血管再通率、出院前病死率、并发症以及再灌注心律失常发生率。
2 结果
2.1 再通率 符合冠脉再通指标者共42例(再通率为84%)。对照组为6例(10%)。P<0.01。
2.2 病死率 溶栓治疗组住院期间死亡2例(病死率为4%)，其中1例为并发心源性休克而血管未溶通者，1例为并发脑出血。对照组死亡8例，病死率为13.3%(P<0.01)。
2.3 并发症 Ⅲ度房室传导阻滞8例(4%)。室颤2例(2%)，均除颤复苏成功。低血压10例(20%)，心源性休克5例(10%)，急性肺水肿2例(4%)。
2.4 再灌注心律失常 溶栓前无心律失常，溶栓血管再通后2h出现的心律失常为再灌注心律失常，本组溶栓患者中共出现再灌注心律失常者37例(74%)，其中室性早搏25例，加速性的室性自主心律12例。
, 百拇医药
3 讨论
急性心肌梗死是严重威胁现代人类健康的常见危重症。其发病快、病程凶险、病死率高、致死率高。为最大限度的降低死亡率、减轻后遗症，西安急救中心开展了院前溶栓治疗。在患者家中确诊心梗并征得家属同意后，立即进行静脉溶栓治疗。并与西京医院心内科建立了120-CCU溶栓绿色通道，静滴溶栓药后，在监护下，迅速送至第四军医大学附属西京医院心内科CCU病房。若血管未通，则行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。取得了良好的救治效果。急性心肌梗死的病理生理变化及治疗:发生动脉粥样硬化的冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死最常见的病因 [2] 。血栓形成导致冠状动脉闭塞，该动脉供血区心肌因缺血、缺氧而出现坏死、功能障碍。缺血区心肌收缩功能丧失、反常运动引起心脏收缩功能的下降，两者都使心输出量锐减。从而出现低血压，甚至心源性休克。梗死面积越大，则心泵功能越差。若相关血管不能及时再通，心肌出现不可逆转的坏死，则即使患者幸存，必然遗留严重的心功能障碍，导致生活质量下降，甚至劳动能力的丧失。如心内传导组织缺血坏死，则出现传导阻滞。因此及时溶解血栓、疏通血管，恢复缺血的心肌功能是治疗急性心肌梗死最根本的措施。能最大限度的降低患者的病死率，改善患者的预后及生活质量。
, 百拇医药
冠状动脉血流阻断20～40min后，心肌细胞发生不可逆的损害并开始坏死，坏死从心内膜下向心外膜下扩展。3h后约有60%的心肌出现坏死，6h后可引起透壁性坏 死 [3] 。为此，国内外急救临床常对发病6h内、有适应证的AMI患者使用血栓溶解疗法。溶栓时间越早，血管再通率越高，病死率越低，后遗症越轻。GISSI研究表明发病12h内溶栓者，21天的病死率下降18%，3h内溶栓者下降23%，1h内溶栓者病死率下降47%。传统的急诊科-CCU或者120—急诊科—CCU就诊程序，由于中间环节过多，患者有较长的院内延误。有研究表明，其延迟患者发病至溶栓时间达3h [4] 。急救中心在第一时间接触患者，可将发病—溶栓时间缩至最短。因而可取得最好疗效。
严格掌握溶栓的适应证及禁忌证:溶栓治疗有一定并发症，最危险的是出血，尤其是脑出血。因此溶栓前必须详细了解患者既往病史，尤其是出血史、外伤及手术史、高血压病史、卒中史、肝肾功能、年龄、溶栓前血压等。年龄≥75岁、溶栓前收缩压≥185mmHg及低体重都显著增加出血的发生率，应特别予以注意 [5] 。应严格排除有禁忌证的患者，将并发症发生率降至最低。
, 百拇医药
溶栓及转运途中应注意的事项:急性心肌梗死病情凶险，变化快，致命的并发症多，心肌再灌注后部分患者会出现再灌注心律失常 [6] 。因而必须密切观察患者病情变化，密切监测患者生命体征、心电的变化，及时处理。室颤是转运途中最常见的最危险的并发症。疼痛、恐惧、焦虑、用力所致交感神经兴奋，血中及心肌组织中儿茶酚胺浓度的升高，是诱发室颤的最重要诱因。因此，用扩冠脉药及止痛药最大限度的缓解疼痛;向家属谈病情时避开患者以免增加患者的紧张情绪;搬动患者时嘱咐患者不要用力;搬运时确保担架平稳等。总之要确保患者情绪平静，避免用力，消除一切可导致交感神经兴奋性增强的因素;同时必须配备除颤、监护仪，如遇室颤及时除颤。本组溶栓患者中出现2例室颤，经电除颤后均恢复正常。尿激酶静脉溶栓的血管再通率为48%～85%，所以应将患者送至有PTCA能力的医院，如溶栓失败，则可立即行PTCA，使患者获得最好治疗。院前溶栓的安全性:本组50例院前溶栓的患者，转运途中无一例出现死亡。说明院前溶栓是安全的。
参考文献
, 百拇医药
1 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19:138.
2 全国继续医学教育委员会.心血管病学进展，长春:长春出版社，2000，113.
3 Tiefenbrunn A J.Clinical benefits of thrombolytic therepy in acute myˉocardial infarction.AM J Cardiol，1992，69:3.
4 李强，李成祥，贾国良.120-CCU模式对AMI院前溶栓治疗的初步报告.中国急救医学，2000，3(20):148.
5 Sane D C，Calif R M，Topol E J，et al.bleediong during throumbolytic therapy for acute myocardial infarction:Mechanisma and management.Ann Intern Med，1989，11:1010.
6 张玉顺，贾国良，李兰荪，等.急性心肌梗死溶栓治疗的时间延误及再通的关系.心血管病学进展，1993，4:197-199.
作者单位:710004陕西省西安急救中心
(编辑李 木), 百拇医药(王超慧)