重度鱼胆中毒致急性肾功能衰竭的临床研究
【摘要】 目的 探讨26例患者重度鱼胆中毒后对肾功能的影响。方法 根据26例患者的具体情况采用不同的透析方式进行治疗。全部患者抽血检测肾功能、肝功能包括ALT，总胆红素(TBIL);心肌酶学包括乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同功酶(CK-MB);用比色法测定尿N-AG的含量。分别于少尿期、多尿期和恢复期测定上述指标。结果 26例患者全部治愈出院，无1例死亡及明显后遗症。结论 重度鱼胆中毒患者及早及时进行了透析治疗，而且能根据病人的具体情况采用不同的透析方式进行治疗，并注意多脏器功能的保护，可降低重度鱼胆中毒患者的死亡率。
关键词 鱼胆中毒 急性肾衰 透析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)07-0992-02
Acute renal failure caused by severe ichthyobibiary poisoning
, 百拇医药
Zhang Qi，Xu Xudong，Xue Yangyong，et al.
Shanghai Fifth People’s Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200240.
【Abstract】 Objective To investigate the influence on the renal function in26patients with severe ichthyobilˉiary poisoning.Methods All26patients received different dialysis regimes on their own situation.Renal function，hepatic function(including ALT and total bilirubin)，cardiomyoenzymes(including LDH and CK-MB)were examˉined and urine N-AG were obtained by chromatograph during the course of the oliguria，polyuria and recovery stage respectively.Results All26cases were discharged with complete remission without any sequela and mortal case.Conclusion Earlier dialysis and individualized dialysis regime with multi-organ function supportive treatment as well can produce a good outcome in patients with severe ichthyobiliary poisoning，thus lowering the mortality.
, 百拇医药
Key words ichthyobiliary poisoning acute renal failure dialysis
鱼胆中毒是一个严重的临床急症，可于吞服鱼胆后1～4天内迅速发生急性肾功能衰竭(急性肾衰)、肝脏损害、心肌损害及胃肠功能紊乱等致命的多系统器官功能衰竭(MODS)。临床上处理十分困难，病死率高，目前鱼胆中毒致急性肾功能衰竭的发病机制尚不完全清楚。我们对26例重度鱼胆中毒的患者，进行鱼胆中毒后肾功能，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-AG)，肝功能，心肌酶学及病理学变化的研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 26例鱼胆中毒患者均因为治病而服用，男14例，女12例。年龄18～68岁，平均52.4岁。均服用淡水鱼胆，其中青鱼胆16例，草鱼胆8例，鲤鱼胆1例，白鲢鱼胆1例。鱼重量500～4000g。食服鱼胆3枚19例，2枚5例，1枚2例。食服生鱼胆22例，蒸后熟鱼胆4例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 鱼胆中毒后，首先出现胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻，然后波及其他系统，出现多系统器官损害甚至衰竭。(1)胃肠道表现23例(88.5%)。(2)肝脏表现:肝肿大20例(76.9%)，黄疸18例(69.2%)，肝功能明显损害和黄疸持续8～42天。(3)肾脏表现:26例均出现少尿型急性肾衰，患者尿少或无尿出现在中毒症状后1～6天，血清肌酐、尿素氮均明显升高，伴高钾血症17例(65.4%)。(4)心血管表现:高血压12例(46.2%)，其中8例既往有高血压病史。低血压9例(34.6%)，Ⅰ度房室传导阻滞5例(19.2%)，ST-T改变9例(34.6%)。少尿4～6天并发急 性左心衰肺水肿后才入院者3例。伴有频发室性早搏3例，并发室性心动过速和心跳骤停各1例。(5)神经系统表现:嗜睡4例，头痛5例，神志不清3例，躁动、抽搐3例。
1.3 实验室检查 全部患者抽血检测肝肾功能包括ALT，总胆红素(TBIL);心肌酶学包括乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同功酶(CK-MB);并记录24h出入量。同时行ECG，肾脏B超检查。用比色法测定尿N-AG的含量。分别于少尿期、多尿期和恢复期测定上述指标。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 26例患者，首先采用保肝、肾、心脏和胃肠道黏膜治疗的同时，加用地塞米松每日5mg。并注意调节水电解质平衡。当出现急性肾功能衰竭时，全部患者都加大地塞米松用量每日10mg1次静滴，连用5～9天。9例患者伴有休克加用升压药物及输血治疗。3例患者并发严重的躁狂样精神症状加用安定等镇静剂治疗。全部患者都及时进行了透析治疗。透析指征:每天尿量<100ml，血清尿素氮(BUN)>26mmol/L，肌酐(SCr)>700μmol/L，或并发急性左心衰竭，或血钾>6.5mmol/L。根据病情轻重缓急，年龄大小及体质强弱情况分别采用常规血液透析、腹膜透析、经皮穿刺快速植入腹透管腹透进行不同的透析方式抢救治疗。
1.5 统计学处理 所有计量资料用(ˉx±s)表示，行正态性检验，非正态数据进行自然对数转换。计量资料组间差异性研究采用方差分析和q检验(应用SPSS10.0软件)。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
, http://www.100md.com
26例重度鱼胆中毒患者，少尿期1～16天，平均9天。所有患者35～56天治愈，平均41天。26例患者全部治愈出院，无1例死亡留有明显后遗症。治疗前后肾功能、尿N-AG，肝功能，心肌酶学的变化，见表1。B超检查肾脏均肿大，均有肾脏实质损害。26例患者肾脏穿刺组织分别行 光镜和电子显微镜检查。光镜结果为肾小管中毒性损害 (主要为近曲小管)。电子显微镜检查结果为肾小管上皮细胞内线粒体空泡样变性，上皮细胞肿胀，肾小球部分足突融合，球囊腔变窄。26例患者分别随访1～5年一切正常，无1例复发及后遗症。
表1治疗前后肾、肝功能、N-AG酶和心肌酶学的变化(略)
3 讨论
临床鱼胆中毒致MODS的研究尚不多，本研究在鱼胆中毒致肾衰的基础上，扩大研究范围和深度，观察鱼胆中毒不仅仅损害肾，而且也损害肝脏、心脏及胃肠道。按脏器受损的严重程度依次为肾、肝、心脏及胃肠道。因此，从鱼胆中毒的治疗上讲，在重点治疗急性肾衰的基础上，还应包括保护肝、保护心和保护胃肠道黏膜等综合治疗。
, http://www.100md.com
肾衰的治疗包括扩张肾血管，尽早进行透析治疗，透析不仅能清除体内的代谢产物和维持水、电解质的平衡;还可以清除血中的鱼胆毒素，减轻其对靶器官的进一步损害。重度中毒患者都有急性肾衰，这是鱼胆中毒死亡的主要原因 [1] 。因此，治疗急性肾衰是抢救重型鱼胆中毒的关键，而透析疗法是治疗急性肾衰最重要的措施。自重视采用透析疗法后，病死率已由1981年12月统计的14.6% [2] 降至目前统计的7.3%，但仍有一定的病死率。我们近10年来共收治鱼胆重度中毒患者26例，绝大部分患者都在中毒3天后才入院，服鱼胆后时间较长故未洗胃，但全部抢救成功。我们认为救治的关键不仅要早期及时进行透析和早期使用糖皮质激素防治肾小管上皮细胞坏死治疗，还需根据不同的年龄、体质和病情情况灵活采取不同的透析方式才能进一步提高救治成功率。我们收治的26例重型鱼胆中毒患者不仅及早及时进行了透析治疗，而且能根据病人的具体情况采用不同的透析方式进行治疗。其中有11例因年龄大，体弱，伴有心脏病考虑血透引起血液动力学明显改变易导致心衰或心脏猝死的危险性，我们采用了常规腹膜透析方法治疗。有3例因年高体衰伴有急性左心衰竭肺水肿，病情十分危急又不能承受血透时的血液动力学改变对心脏的打击，常规腹膜透析手术操作时间长，易耽误抢救时机，我们因而采用了经皮穿刺快速植入腹透管行高渗腹透治疗获得成功。
, 百拇医药
鱼胆重度中毒致急性肾损害发生率为100%，占鱼胆中毒死因的91.7% [3，4] 。许多研究发现鱼胆中含有水溶性鲤醇硫酸钠、氢氰酸和组织胺等为主要毒性成分，它们抑制 细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸链，导致细胞呼吸停止 [5] 。 本研究对鱼胆中毒致肾损害作重点研究，临床发现肾衰多发生在中毒后1～6天内，急性肾衰的机制发生为肾小管的严重损害。其主要根据是鱼胆中毒后的初期，患者尿中N-AG酶明显升高，可达正常值5倍，异常升高的N-AG酶说明肾小管严重受损。尿中N-AG酶主要来源于肾小管，因此，尿中N-AG酶则主要作为肾小管功能损害的诊断和判断预后的敏感指标。为了进一步证明肾脏受损的部位，我们对鱼胆中毒患者肾穿刺活检，光镜观察近曲小管上皮细胞显著水样变性，空泡变性及脂肪变性，局灶性上皮细胞坏死;电镜观察近曲小管上皮细胞线粒体嵴减少或消失，肾间质增宽，溶酶体破坏，肾小管上皮细胞肿胀，部分足突融合。病理改变证实肾小管中毒性损害是发生急性肾衰的主要原因。故有理由认为鱼胆中毒素经肾排泄时，对肾小管上皮细胞溶酶体破坏，导致溶酶体破裂;同时抑制细胞色素氧化酶使线粒体功能受损，细胞能量代谢受阻，从而导致近曲小管上皮细胞坏死，而使尿N-AG酶升高和肾功能衰竭。
, http://www.100md.com
其他脏器的治疗也非常重要，护肝我们采用甘利欣10～30ml/d，该药为甘草中提炼的有效成分，能明显降低ALT和TBIL，改善肝功能，1周内明显有效。由于鱼胆中的毒素对心肌细胞的损害，除了常规应用极化液外，配合使用黄芪注射液，治疗效果显著。对于胃肠道黏膜损害，可给予舒可捷混悬液，对胃肠道黏膜的修复和防治应激性溃疡均有效。
参考文献
1 Chen CF.Effects on renal in rats after injection of bile extracts from some fresh-water fish.Toxicol Lett，1991，51:109-116.
2 张素华，饶邦复.急性鱼胆中毒64例分析.重庆医药，1983，6:9-10.
3 罗季安，彭佑铭，夏运成，等.实验性鱼胆汁中毒的肾脏功能和形态学变化.湖南医科大学学报，1993，18:103-104.
4 胡祥仁，陆林，王云生，等.急性鱼胆中毒86例临床分析.中华内科杂志，2000，39:273-274.
5 陶凤武，廖履坦，徐元钊.鱼胆中毒致多脏器衰竭1例.中华内科杂志，1990，29:119-120.
作者单位:200240复旦大学附属上海市第五人民医院肾内科
(编辑 李 阳), 百拇医药(张绮)
关键词 鱼胆中毒 急性肾衰 透析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)07-0992-02
Acute renal failure caused by severe ichthyobibiary poisoning
, 百拇医药
Zhang Qi，Xu Xudong，Xue Yangyong，et al.
Shanghai Fifth People’s Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200240.
【Abstract】 Objective To investigate the influence on the renal function in26patients with severe ichthyobilˉiary poisoning.Methods All26patients received different dialysis regimes on their own situation.Renal function，hepatic function(including ALT and total bilirubin)，cardiomyoenzymes(including LDH and CK-MB)were examˉined and urine N-AG were obtained by chromatograph during the course of the oliguria，polyuria and recovery stage respectively.Results All26cases were discharged with complete remission without any sequela and mortal case.Conclusion Earlier dialysis and individualized dialysis regime with multi-organ function supportive treatment as well can produce a good outcome in patients with severe ichthyobiliary poisoning，thus lowering the mortality.
, 百拇医药
Key words ichthyobiliary poisoning acute renal failure dialysis
鱼胆中毒是一个严重的临床急症，可于吞服鱼胆后1～4天内迅速发生急性肾功能衰竭(急性肾衰)、肝脏损害、心肌损害及胃肠功能紊乱等致命的多系统器官功能衰竭(MODS)。临床上处理十分困难，病死率高，目前鱼胆中毒致急性肾功能衰竭的发病机制尚不完全清楚。我们对26例重度鱼胆中毒的患者，进行鱼胆中毒后肾功能，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-AG)，肝功能，心肌酶学及病理学变化的研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 26例鱼胆中毒患者均因为治病而服用，男14例，女12例。年龄18～68岁，平均52.4岁。均服用淡水鱼胆，其中青鱼胆16例，草鱼胆8例，鲤鱼胆1例，白鲢鱼胆1例。鱼重量500～4000g。食服鱼胆3枚19例，2枚5例，1枚2例。食服生鱼胆22例，蒸后熟鱼胆4例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 鱼胆中毒后，首先出现胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻，然后波及其他系统，出现多系统器官损害甚至衰竭。(1)胃肠道表现23例(88.5%)。(2)肝脏表现:肝肿大20例(76.9%)，黄疸18例(69.2%)，肝功能明显损害和黄疸持续8～42天。(3)肾脏表现:26例均出现少尿型急性肾衰，患者尿少或无尿出现在中毒症状后1～6天，血清肌酐、尿素氮均明显升高，伴高钾血症17例(65.4%)。(4)心血管表现:高血压12例(46.2%)，其中8例既往有高血压病史。低血压9例(34.6%)，Ⅰ度房室传导阻滞5例(19.2%)，ST-T改变9例(34.6%)。少尿4～6天并发急 性左心衰肺水肿后才入院者3例。伴有频发室性早搏3例，并发室性心动过速和心跳骤停各1例。(5)神经系统表现:嗜睡4例，头痛5例，神志不清3例，躁动、抽搐3例。
1.3 实验室检查 全部患者抽血检测肝肾功能包括ALT，总胆红素(TBIL);心肌酶学包括乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同功酶(CK-MB);并记录24h出入量。同时行ECG，肾脏B超检查。用比色法测定尿N-AG的含量。分别于少尿期、多尿期和恢复期测定上述指标。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 26例患者，首先采用保肝、肾、心脏和胃肠道黏膜治疗的同时，加用地塞米松每日5mg。并注意调节水电解质平衡。当出现急性肾功能衰竭时，全部患者都加大地塞米松用量每日10mg1次静滴，连用5～9天。9例患者伴有休克加用升压药物及输血治疗。3例患者并发严重的躁狂样精神症状加用安定等镇静剂治疗。全部患者都及时进行了透析治疗。透析指征:每天尿量<100ml，血清尿素氮(BUN)>26mmol/L，肌酐(SCr)>700μmol/L，或并发急性左心衰竭，或血钾>6.5mmol/L。根据病情轻重缓急，年龄大小及体质强弱情况分别采用常规血液透析、腹膜透析、经皮穿刺快速植入腹透管腹透进行不同的透析方式抢救治疗。
1.5 统计学处理 所有计量资料用(ˉx±s)表示，行正态性检验，非正态数据进行自然对数转换。计量资料组间差异性研究采用方差分析和q检验(应用SPSS10.0软件)。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
, http://www.100md.com
26例重度鱼胆中毒患者，少尿期1～16天，平均9天。所有患者35～56天治愈，平均41天。26例患者全部治愈出院，无1例死亡留有明显后遗症。治疗前后肾功能、尿N-AG，肝功能，心肌酶学的变化，见表1。B超检查肾脏均肿大，均有肾脏实质损害。26例患者肾脏穿刺组织分别行 光镜和电子显微镜检查。光镜结果为肾小管中毒性损害 (主要为近曲小管)。电子显微镜检查结果为肾小管上皮细胞内线粒体空泡样变性，上皮细胞肿胀，肾小球部分足突融合，球囊腔变窄。26例患者分别随访1～5年一切正常，无1例复发及后遗症。
表1治疗前后肾、肝功能、N-AG酶和心肌酶学的变化(略)
3 讨论
临床鱼胆中毒致MODS的研究尚不多，本研究在鱼胆中毒致肾衰的基础上，扩大研究范围和深度，观察鱼胆中毒不仅仅损害肾，而且也损害肝脏、心脏及胃肠道。按脏器受损的严重程度依次为肾、肝、心脏及胃肠道。因此，从鱼胆中毒的治疗上讲，在重点治疗急性肾衰的基础上，还应包括保护肝、保护心和保护胃肠道黏膜等综合治疗。
, http://www.100md.com
肾衰的治疗包括扩张肾血管，尽早进行透析治疗，透析不仅能清除体内的代谢产物和维持水、电解质的平衡;还可以清除血中的鱼胆毒素，减轻其对靶器官的进一步损害。重度中毒患者都有急性肾衰，这是鱼胆中毒死亡的主要原因 [1] 。因此，治疗急性肾衰是抢救重型鱼胆中毒的关键，而透析疗法是治疗急性肾衰最重要的措施。自重视采用透析疗法后，病死率已由1981年12月统计的14.6% [2] 降至目前统计的7.3%，但仍有一定的病死率。我们近10年来共收治鱼胆重度中毒患者26例，绝大部分患者都在中毒3天后才入院，服鱼胆后时间较长故未洗胃，但全部抢救成功。我们认为救治的关键不仅要早期及时进行透析和早期使用糖皮质激素防治肾小管上皮细胞坏死治疗，还需根据不同的年龄、体质和病情情况灵活采取不同的透析方式才能进一步提高救治成功率。我们收治的26例重型鱼胆中毒患者不仅及早及时进行了透析治疗，而且能根据病人的具体情况采用不同的透析方式进行治疗。其中有11例因年龄大，体弱，伴有心脏病考虑血透引起血液动力学明显改变易导致心衰或心脏猝死的危险性，我们采用了常规腹膜透析方法治疗。有3例因年高体衰伴有急性左心衰竭肺水肿，病情十分危急又不能承受血透时的血液动力学改变对心脏的打击，常规腹膜透析手术操作时间长，易耽误抢救时机，我们因而采用了经皮穿刺快速植入腹透管行高渗腹透治疗获得成功。
, 百拇医药
鱼胆重度中毒致急性肾损害发生率为100%，占鱼胆中毒死因的91.7% [3，4] 。许多研究发现鱼胆中含有水溶性鲤醇硫酸钠、氢氰酸和组织胺等为主要毒性成分，它们抑制 细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸链，导致细胞呼吸停止 [5] 。 本研究对鱼胆中毒致肾损害作重点研究，临床发现肾衰多发生在中毒后1～6天内，急性肾衰的机制发生为肾小管的严重损害。其主要根据是鱼胆中毒后的初期，患者尿中N-AG酶明显升高，可达正常值5倍，异常升高的N-AG酶说明肾小管严重受损。尿中N-AG酶主要来源于肾小管，因此，尿中N-AG酶则主要作为肾小管功能损害的诊断和判断预后的敏感指标。为了进一步证明肾脏受损的部位，我们对鱼胆中毒患者肾穿刺活检，光镜观察近曲小管上皮细胞显著水样变性，空泡变性及脂肪变性，局灶性上皮细胞坏死;电镜观察近曲小管上皮细胞线粒体嵴减少或消失，肾间质增宽，溶酶体破坏，肾小管上皮细胞肿胀，部分足突融合。病理改变证实肾小管中毒性损害是发生急性肾衰的主要原因。故有理由认为鱼胆中毒素经肾排泄时，对肾小管上皮细胞溶酶体破坏，导致溶酶体破裂;同时抑制细胞色素氧化酶使线粒体功能受损，细胞能量代谢受阻，从而导致近曲小管上皮细胞坏死，而使尿N-AG酶升高和肾功能衰竭。
, http://www.100md.com
其他脏器的治疗也非常重要，护肝我们采用甘利欣10～30ml/d，该药为甘草中提炼的有效成分，能明显降低ALT和TBIL，改善肝功能，1周内明显有效。由于鱼胆中的毒素对心肌细胞的损害，除了常规应用极化液外，配合使用黄芪注射液，治疗效果显著。对于胃肠道黏膜损害，可给予舒可捷混悬液，对胃肠道黏膜的修复和防治应激性溃疡均有效。
参考文献
1 Chen CF.Effects on renal in rats after injection of bile extracts from some fresh-water fish.Toxicol Lett，1991，51:109-116.
2 张素华，饶邦复.急性鱼胆中毒64例分析.重庆医药，1983，6:9-10.
3 罗季安，彭佑铭，夏运成，等.实验性鱼胆汁中毒的肾脏功能和形态学变化.湖南医科大学学报，1993，18:103-104.
4 胡祥仁，陆林，王云生，等.急性鱼胆中毒86例临床分析.中华内科杂志，2000，39:273-274.
5 陶凤武，廖履坦，徐元钊.鱼胆中毒致多脏器衰竭1例.中华内科杂志，1990，29:119-120.
作者单位:200240复旦大学附属上海市第五人民医院肾内科
(编辑 李 阳), 百拇医药(张绮)