婴儿期心脏手术中的体外循环方法
【摘要】 目的 探讨婴儿先天性心脏病心内矫治术中的体外循环(CPB)方法。方法2002年1月～2003年10月共对25例婴儿进行了CPB下的心内矫治术，月龄为(8.8±2.4)个月，体重平均(6.8±1.4)kg。采用中度低温高流量灌注，16例应用改良超滤技术。结果 全组患儿均顺利脱离体外循环，CPB时间(65.3±25.1)min，主动脉阻断时间(41.3±19.4)min，围术期死亡3例。结论 婴儿体外循环有其特殊性，根据患儿的体重、病情选用合适的灌注方式，合理的预充结合改良超滤技术，可取得良好效果。
关键词 婴儿 体外循环 先心病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2463-02
婴儿的解剖、生理功能与成人差别甚大，因其本身特殊性，外科治疗死亡率较高，故术中体外循环管理要求更严格。我科自2002年1月～2003年10月对25例婴儿期先天性心脏病患儿施行了CPB下的心内直视手术，效果良好。现将术中体外循环方法总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 25例患儿中男14例，女11例，月龄为3～12个月，平均(8.8±2.4)个月。体重4.5～11kg，平均(6.8±1.4)kg。病种:全组室间隔缺损4例，室间隔缺损合并房间隔缺损12例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，合并二尖瓣返流2例，室间隔缺损合并房间隔缺损、肺窄、二尖瓣返流3例，均合并不同程度的肺动脉高压，房间隔缺损合并肺窄1例、法洛氏四联症合并房间隔缺损1例。术前均有上呼吸道感染及肺部感染史。
1.2 体外循环方法 全组患儿均在全麻低温体外循环下行心内直视手术。采用stockertⅢ型和Jostra人工心肺机，Medtronic膜式氧合器，婴儿特小微栓过滤器和婴儿型管路，Terumo血液浓缩器。预充液采用复方氯化钠预充排气，根据患儿术前血色素加入适量的新鲜浓缩红细胞、血浆、20%人血白蛋白，同时加入甘露醇、5%碳酸氢钠，另加速尿以及抑肽酶，预计稀释后血球压积(HCT)为20%～25%，预充液总量为640～850ml。停机后实施改良超滤方法。根据手术要求采用中度低温高流量灌注，灌注流量为150～200ml·kg -1 ·min -1 ，复杂畸形手术采用深低温低流量体外循环方法。转中定时测血气、电解质使各项指标维持在正常水平。
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2 结果
全组体外循环转流时间为40～134min，平均为(65.3±25.1)min，升主动脉阻断时间为22～92min，平均为(41.3±19.4)min，心脏自动复跳率92%，均顺利脱离体外循环。CPB期间平均尿量110ml，16例经改良超滤者，平均滤液(367.8±147.0)ml。术后气管插管辅助呼吸时间除1例达280h外，余平均(18.4±11.4)h，ICU停留时间1例达326h，其他患儿平均(48.9±17.7)h。3例于围术期死亡。死亡原因初步分析与体外循环无直接关系。
3 讨论
随着婴儿先心外科的发展，低龄、低体重患儿手术在心脏外科中所占的比例愈来愈大，病情愈来愈复杂。患儿因各器官发育未成熟并常伴有肺动脉高压，体外循环管理难度大、要求高，建立适用于婴儿非生理状态下的体外循环过程，对提高手术成功率、减少并发症起重要作用。
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婴儿体重低，但体表面积相对大，组织耗氧大，需要采取高流量灌注才能满足机体重要脏器的血供和氧的需求。婴幼儿对麻醉和扩血管药敏感，高流量灌注时灌注压却比成人低[1] 。同时由于血液稀释、血流方式改变导致血压早期下降比较常见。我们主张对体重低的患儿强调流量比强调灌注压更重要，本组患儿流量一般为150～200ml/kg·min，随着温度下降，机体氧耗减少，可适宜降低灌注流量，复杂畸形矫正手术可采用深低温低流量技术，有利于术野清晰，提高安全性。CPB中平均动脉压30～70mmHg，尿量满意。转中及时查血气、监测电解质调节酸碱平衡，确保组织有效的灌注，维持内环境稳定。
婴幼儿自身血容量小，对血液稀释的耐受性差，体外循环的稀释性预充会使其血浆胶体渗透压下降，这就要求对于低体重患儿尽量减少预充量 [2] 。婴幼儿肺泡发育欠完善，整个肺含血多，含气少，体外循环的稀释，大量液体移至细胞间隙易形成肺水肿。因此，体外循环预充中应选择小口径管道并尽量缩短管道长度以及婴儿用动脉微栓过滤器，使用优质膜肺，可减轻血液有形成分破坏，减少白细胞在肺毛细血管沉淀，有利于术后肺功能的恢复。20%的人血白蛋白既可提高血浆胶体渗透压又可减少预充量，对婴儿尤为适用。另外加入激素、抑肽酶等药物，可有效的降低肺组织间隙水肿，减少微栓和炎症反应。
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婴幼儿肾脏发育也不完善，浓缩与稀释尿功能较差，保水和排水能力不足，容易脱水或水肿。超滤的应用可以浓缩血液，减少水潴留、血液丢失和术后早期的输血量 [3] 。近期研究，婴幼儿应用改良超滤效果更佳，Kameyama [4] 等研究认为，改良超滤可降低肺动脉高压，改善左室功能，减轻术后患儿心肌水肿，改善心肌顺应性，心排指数增加。体外循环诱发全身炎症反应，对呼吸功能有较大影响，尤其是肺动脉高压的病儿，主要表现为动脉氧合不足，肺顺应性下降，改良超滤可明显改善肺通气和弥散功能 [5] 。本院自2002年起在婴儿体外循环中常规使用超滤技术。超滤器的入口连接动脉灌注管，出口连接静脉回流管，既用于改良超滤，又适用于常规超滤。改良超滤在停机后进行，超滤泵流量10ml·kg -1 ·min -1 ，根据患儿的循环情况，利用管道系统内 残存液体，从主泵适当补充容量，将氧合器、管道系统内的血液有形成分还给人体，将体内多余的水分置换出来。本组患儿平均滤出液体368ml，滤过效率高，明显减少停机后患儿体内多余的水分，有效预防水肿发生。
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参考文献
1 王惠玲.小儿先天性心脏病学.北京:北京出版社，1998，660-672.
2 Hill AG，Groom RC，Aki BF，et al.Paediatric perfusion:current practice in North America.Perfusion，1993，8:27-38.
3 Bando K，Turrentine MW，Vijay P，et al.Effect of modified ultrafiltration in hing-risk patients undergoing operations for congenital heart disˉease.Ann Thorac Surg，1998，66:821-827.
4 Kameyama T，Ando F，Okamoto F，et al.The effect of modified ultrafilˉtration in pediatric open heart surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2000，6:19-26.
5 林茹，熊启星，朱雄凯，等.改良超滤对婴幼儿先天性心脏病术后肺功能的影响.中华胸心血管外科杂志，2001，17(6):372-373.
(编辑李年令)
作者单位:410008长沙中南大学湘雅医院心胸外科, http://www.100md.com(孙兰英)
关键词 婴儿 体外循环 先心病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2463-02
婴儿的解剖、生理功能与成人差别甚大，因其本身特殊性，外科治疗死亡率较高，故术中体外循环管理要求更严格。我科自2002年1月～2003年10月对25例婴儿期先天性心脏病患儿施行了CPB下的心内直视手术，效果良好。现将术中体外循环方法总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 25例患儿中男14例，女11例，月龄为3～12个月，平均(8.8±2.4)个月。体重4.5～11kg，平均(6.8±1.4)kg。病种:全组室间隔缺损4例，室间隔缺损合并房间隔缺损12例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，合并二尖瓣返流2例，室间隔缺损合并房间隔缺损、肺窄、二尖瓣返流3例，均合并不同程度的肺动脉高压，房间隔缺损合并肺窄1例、法洛氏四联症合并房间隔缺损1例。术前均有上呼吸道感染及肺部感染史。
1.2 体外循环方法 全组患儿均在全麻低温体外循环下行心内直视手术。采用stockertⅢ型和Jostra人工心肺机，Medtronic膜式氧合器，婴儿特小微栓过滤器和婴儿型管路，Terumo血液浓缩器。预充液采用复方氯化钠预充排气，根据患儿术前血色素加入适量的新鲜浓缩红细胞、血浆、20%人血白蛋白，同时加入甘露醇、5%碳酸氢钠，另加速尿以及抑肽酶，预计稀释后血球压积(HCT)为20%～25%，预充液总量为640～850ml。停机后实施改良超滤方法。根据手术要求采用中度低温高流量灌注，灌注流量为150～200ml·kg -1 ·min -1 ，复杂畸形手术采用深低温低流量体外循环方法。转中定时测血气、电解质使各项指标维持在正常水平。
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2 结果
全组体外循环转流时间为40～134min，平均为(65.3±25.1)min，升主动脉阻断时间为22～92min，平均为(41.3±19.4)min，心脏自动复跳率92%，均顺利脱离体外循环。CPB期间平均尿量110ml，16例经改良超滤者，平均滤液(367.8±147.0)ml。术后气管插管辅助呼吸时间除1例达280h外，余平均(18.4±11.4)h，ICU停留时间1例达326h，其他患儿平均(48.9±17.7)h。3例于围术期死亡。死亡原因初步分析与体外循环无直接关系。
3 讨论
随着婴儿先心外科的发展，低龄、低体重患儿手术在心脏外科中所占的比例愈来愈大，病情愈来愈复杂。患儿因各器官发育未成熟并常伴有肺动脉高压，体外循环管理难度大、要求高，建立适用于婴儿非生理状态下的体外循环过程，对提高手术成功率、减少并发症起重要作用。
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婴儿体重低，但体表面积相对大，组织耗氧大，需要采取高流量灌注才能满足机体重要脏器的血供和氧的需求。婴幼儿对麻醉和扩血管药敏感，高流量灌注时灌注压却比成人低[1] 。同时由于血液稀释、血流方式改变导致血压早期下降比较常见。我们主张对体重低的患儿强调流量比强调灌注压更重要，本组患儿流量一般为150～200ml/kg·min，随着温度下降，机体氧耗减少，可适宜降低灌注流量，复杂畸形矫正手术可采用深低温低流量技术，有利于术野清晰，提高安全性。CPB中平均动脉压30～70mmHg，尿量满意。转中及时查血气、监测电解质调节酸碱平衡，确保组织有效的灌注，维持内环境稳定。
婴幼儿自身血容量小，对血液稀释的耐受性差，体外循环的稀释性预充会使其血浆胶体渗透压下降，这就要求对于低体重患儿尽量减少预充量 [2] 。婴幼儿肺泡发育欠完善，整个肺含血多，含气少，体外循环的稀释，大量液体移至细胞间隙易形成肺水肿。因此，体外循环预充中应选择小口径管道并尽量缩短管道长度以及婴儿用动脉微栓过滤器，使用优质膜肺，可减轻血液有形成分破坏，减少白细胞在肺毛细血管沉淀，有利于术后肺功能的恢复。20%的人血白蛋白既可提高血浆胶体渗透压又可减少预充量，对婴儿尤为适用。另外加入激素、抑肽酶等药物，可有效的降低肺组织间隙水肿，减少微栓和炎症反应。
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婴幼儿肾脏发育也不完善，浓缩与稀释尿功能较差，保水和排水能力不足，容易脱水或水肿。超滤的应用可以浓缩血液，减少水潴留、血液丢失和术后早期的输血量 [3] 。近期研究，婴幼儿应用改良超滤效果更佳，Kameyama [4] 等研究认为，改良超滤可降低肺动脉高压，改善左室功能，减轻术后患儿心肌水肿，改善心肌顺应性，心排指数增加。体外循环诱发全身炎症反应，对呼吸功能有较大影响，尤其是肺动脉高压的病儿，主要表现为动脉氧合不足，肺顺应性下降，改良超滤可明显改善肺通气和弥散功能 [5] 。本院自2002年起在婴儿体外循环中常规使用超滤技术。超滤器的入口连接动脉灌注管，出口连接静脉回流管，既用于改良超滤，又适用于常规超滤。改良超滤在停机后进行，超滤泵流量10ml·kg -1 ·min -1 ，根据患儿的循环情况，利用管道系统内 残存液体，从主泵适当补充容量，将氧合器、管道系统内的血液有形成分还给人体，将体内多余的水分置换出来。本组患儿平均滤出液体368ml，滤过效率高，明显减少停机后患儿体内多余的水分，有效预防水肿发生。
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参考文献
1 王惠玲.小儿先天性心脏病学.北京:北京出版社，1998，660-672.
2 Hill AG，Groom RC，Aki BF，et al.Paediatric perfusion:current practice in North America.Perfusion，1993，8:27-38.
3 Bando K，Turrentine MW，Vijay P，et al.Effect of modified ultrafiltration in hing-risk patients undergoing operations for congenital heart disˉease.Ann Thorac Surg，1998，66:821-827.
4 Kameyama T，Ando F，Okamoto F，et al.The effect of modified ultrafilˉtration in pediatric open heart surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2000，6:19-26.
5 林茹，熊启星，朱雄凯，等.改良超滤对婴幼儿先天性心脏病术后肺功能的影响.中华胸心血管外科杂志，2001，17(6):372-373.
(编辑李年令)
作者单位:410008长沙中南大学湘雅医院心胸外科, http://www.100md.com(孙兰英)