以晕厥、顽固呃逆为先兆表现的急性心肌梗死1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2533-01
1 病历摘要
患者，男，57岁，持续呃逆15天，间断反酸、烧心于2003年6月3日入院。患者近半月来无明显诱因出现呃逆，初为阵发性呃逆，进餐及熟睡后可暂停发作，3天后转为持续呃逆，昼夜不停。出现呃逆第3天患者曾突然晕倒1次，自觉当时有极短暂意识丧失，清醒后觉胸闷、憋气、心悸，无明显胸痛。既往高血压史5个月，最高血压150/100mmHg，无顽固性呃逆等病史。入院查体:血压140/95mmHg，叩诊心界大小正常，心率68次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示窦性心律，未见ST-T异常。心脏超声:各房室内径正常，室壁运动正常。LVEF:57.8%，入院诊断:顽固性呃逆，晕厥原因待查，高血压2级。入院后予氯丙嗪等药并辅以针灸治疗，患者呃逆有所减少。6月11日7:20Am患者再次出现持续性呃逆，伴有胸骨后剧烈疼痛，向左肩背部放射。患者未及时向值班医师反映，至7:50Am住院医师查房时急作心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 1 ～V 4 ST段抬高0.4～1.0mV(图1)。7:55Am患者突然出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸微弱，心电监测为室颤，立即予电除颤转复窦律。因患者发病当日恰好行Holter检查，患者室颤前后事件均得以记录。根据计算机回放记录显示，6月11日7:21Am患者Ⅱ、 Ⅲ、aVF、V 1 ～V 4 ST段开始抬高(图2)，7:52出现短阵室速、室性期前收缩R ONT诱发室颤(图3)。心肺复苏成功后约半小时行急诊冠脉造影，结果仅见前降支(LAD)近段发出第一对角支后50%～60%局限狭窄，LCX及RCA冠脉管壁规则，无明显狭窄。考虑为LAD近段病变痉挛，置入1枚支架。术后患者病情稳定，随访1个月无胸闷胸痛，晕厥、呃逆亦未再发作。
2 讨论
本例患者为冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死、室颤，但患者发病前以顽固性呃逆伴晕厥为主要症状，治疗后呃逆消失。以往未见呃逆引起冠脉痉挛或冠脉痉挛引起呃逆的报道。呃逆与冠脉痉挛是否相关并不清楚。实验证明:刺激迷走神经或脑神经的传入纤维可引起膈神经的短暂兴奋从而导致呃逆。而副交感神经兴奋也可诱发冠脉痉挛，提示两者之间有一定相关性。患者室颤当日正恰行Holter检查，根据ST段抬高前后心率及心律变异性SDNN30ms分析，其自主神经功能减退，迷走神经活动占主要作用，说明该患者的冠脉痉挛与副交感神经兴奋有关。本病例提示对顽固性呃逆伴晕厥发作患者应密切观察、随访。必要时行冠脉介入检查，从而降低这类患者心脏恶性事件的发生率。(本文图片见附页)
(编辑维 兰)
作者单位:100038首都医科大学附属复兴医院心血管疾病防治中心, 百拇医药(岑)
1 病历摘要
患者，男，57岁，持续呃逆15天，间断反酸、烧心于2003年6月3日入院。患者近半月来无明显诱因出现呃逆，初为阵发性呃逆，进餐及熟睡后可暂停发作，3天后转为持续呃逆，昼夜不停。出现呃逆第3天患者曾突然晕倒1次，自觉当时有极短暂意识丧失，清醒后觉胸闷、憋气、心悸，无明显胸痛。既往高血压史5个月，最高血压150/100mmHg，无顽固性呃逆等病史。入院查体:血压140/95mmHg，叩诊心界大小正常，心率68次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示窦性心律，未见ST-T异常。心脏超声:各房室内径正常，室壁运动正常。LVEF:57.8%，入院诊断:顽固性呃逆，晕厥原因待查，高血压2级。入院后予氯丙嗪等药并辅以针灸治疗，患者呃逆有所减少。6月11日7:20Am患者再次出现持续性呃逆，伴有胸骨后剧烈疼痛，向左肩背部放射。患者未及时向值班医师反映，至7:50Am住院医师查房时急作心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 1 ～V 4 ST段抬高0.4～1.0mV(图1)。7:55Am患者突然出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸微弱，心电监测为室颤，立即予电除颤转复窦律。因患者发病当日恰好行Holter检查，患者室颤前后事件均得以记录。根据计算机回放记录显示，6月11日7:21Am患者Ⅱ、 Ⅲ、aVF、V 1 ～V 4 ST段开始抬高(图2)，7:52出现短阵室速、室性期前收缩R ONT诱发室颤(图3)。心肺复苏成功后约半小时行急诊冠脉造影，结果仅见前降支(LAD)近段发出第一对角支后50%～60%局限狭窄，LCX及RCA冠脉管壁规则，无明显狭窄。考虑为LAD近段病变痉挛，置入1枚支架。术后患者病情稳定，随访1个月无胸闷胸痛，晕厥、呃逆亦未再发作。
2 讨论
本例患者为冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死、室颤，但患者发病前以顽固性呃逆伴晕厥为主要症状，治疗后呃逆消失。以往未见呃逆引起冠脉痉挛或冠脉痉挛引起呃逆的报道。呃逆与冠脉痉挛是否相关并不清楚。实验证明:刺激迷走神经或脑神经的传入纤维可引起膈神经的短暂兴奋从而导致呃逆。而副交感神经兴奋也可诱发冠脉痉挛，提示两者之间有一定相关性。患者室颤当日正恰行Holter检查，根据ST段抬高前后心率及心律变异性SDNN30ms分析，其自主神经功能减退，迷走神经活动占主要作用，说明该患者的冠脉痉挛与副交感神经兴奋有关。本病例提示对顽固性呃逆伴晕厥发作患者应密切观察、随访。必要时行冠脉介入检查，从而降低这类患者心脏恶性事件的发生率。(本文图片见附页)
(编辑维 兰)
作者单位:100038首都医科大学附属复兴医院心血管疾病防治中心, 百拇医药(岑)