股骨头游离移位于盆腔合并休克1例的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0565-02
外伤后股骨头进入盆腔见于髋关节中心性脱位，即因传达暴力通过股骨头撞击髋臼底部，引起髋臼底部骨折，股骨头部分或全部突入盆腔。此例髋臼完整，股骨颈骨折，股骨头游离移位于盆腔内，实属罕见。在无医疗护理成熟经验遵循下，根据病情进展及预测采用行之有效的治疗和护理方法，使病人得以痊愈。首先根据抗休克原则。抢救休克，为急诊手术做好准备，把患者创伤减低到最小范围。术后仔细观察病情，重点放在预防感染，大出血及其它并发症上，促进伤口愈合，为二期手术做好准备。心理支持，营养保证，双上肢保持良好血液循环状态，配合功能锻炼，防关节僵硬，促进肢体功能恢复。此例患者经过我院全体骨科人员精心治疗、护理，治愈出院，现将临床护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，已婚，年龄36岁，于1998年10月25日1pm受伤，30min后送入我院。患者在废水回收铁罐内修理搅拌机，因别人错按了开关，启动搅拌机致伤，查体:T36.2℃，P132次/min，R24次/min，BP40/30mmHg，神志清楚，心肺未见异常，头面部皮肤擦伤，右大腿前侧软组织撕裂，伤口长14cm，肌肉骨质外露，左大腿前侧软组织撕裂，伤口长10cm，左臀部软组织挫伤，双下肢运动功能障碍，右足背动脉搏动微弱，下腹触诊有一硬性包块。X线示“右股骨颈骨折并脱位，股骨头游离入盆腔”、“左侧股骨上段骨折”，头部CT示未见异常。入院诊断:(1)右股骨颈骨折，股骨头游离移位于盆腔;(2)左股骨上段骨折;(3)休克;(4)头面部及双下肢软组织挫伤。入院后，立即抗休克，30min后手术清创缝合，同时行左股骨开放复位内固定术，术后应用抗生素，继续抗休克等治疗。12月1日又行手术，一组人从腹膜外盆腔内取出游离股骨头，另一组人作右髋外侧切口，暴露股骨颈及髋臼，见髋臼无骨折，将股骨头复位后加压螺纹钉固定，术后1个月，右股骨呈内收、缩短移位，提示“右股骨头缺血性坏死”，于1999年2月2日手术，行人工股骨头置换，15天伤口愈合，4周后下地练习，2个月后治愈出院。
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2 护理
2.1 抗休克治疗 [1] (1)病人入院后，迅速用16号静脉针建立两条静脉通路，并置留双上肢输液，同时抽取血交叉，立即送往血库备血，输血。(下肢不可建立输液通路，避免再加重下肢负担，影响下肢血液循环，以及不能有效补充血容量，同时快速输液会促进腹腔小血管出血，不利止血，原因不明，不选择下肢输液)。(2)保持呼吸道通畅，给氧，氧流量4L/min。(3)留置导尿管，观察尿量、颜色并作好记录。(4)严密观察病情，随时调整补液速度及量，1h内补BES1000ml，低分子右旋糖酐500ml，输全血400ml，使病人血容量迅速得到纠正，为急诊手术做好准备。(5)严密观察病情、意识，T、P、R、BP，每15～30min测量一次，观察有无合并其它脏器损伤，盆腔脏器损伤症状的观察，阴部检查及肛门指诊有血是合并伤的重要体征，尿道膀胱损伤，有无血尿或腹膜刺激征，出现上述异常及时报告医生，以便及时正确处理。如患者神志烦躁不安转为安静，面色苍白、四肢湿冷转暖，口唇红润，血压回升，说明血容量补足，休克纠正。(6)观察伤口出血情况，防止进一步失血，妥善初步固定包扎伤口，加压止血，双下肢制动，稍抬高8cm，有利于静脉回流。观察双下肢末梢血液循环情况，皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。
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2.2 抗感染 (1)根据医嘱，按时使用抗生素，并观察用药后的反应，及时调整。(2)观察术后伤口渗血渗液情况，经常保持敷料清洁干燥，避免尿粪污染，及时更换，观察敷料有无异味，有异味可能有感染存在，定期送分泌物作细菌培养检查，遇伤口渗血较多时，应及时通知医师查明原因。(3)观察患肢末梢血液循环情况。患肢末梢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等都可反映血液循环好坏，此外，患肢疼痛、肿胀程度即反映动脉血供及静脉回流状况，也是患肢有无感染的重要指标。(4)体温波动也是感染一个重要表现。手术后体温在38℃之内，考虑为手术后吸收热，如果超过38℃以上，持续3天以上提示可能有感染存在。同时注意口腔卫生、口腔护理用盐水或硼酸液2次/日，漱口;预防坠积性肺炎，鼓励病人有效咳嗽，咳痰，每天指导作深呼吸，注意泌尿道及会阴部卫生，多饮水，天天擦洗，保持皮肤、会阴部清洁、干燥。(5)饮食方面调整;手术后早期尽量清淡饮食便于消化吸收，减少胃肠不适感，肛门排气后，可根据平时饮食习惯，鼓励吃些高热量、高蛋白、富含维生素及矿物质食物，提高机体抵抗力，以利身体康复。
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2.3 心理护理 (1)患者因突发事件，瞬间造成身心严重创伤，活动能力和生活自理能力大大降低，严重影响着病人舒适感及生活质量，表现哭泣、发脾气、抑郁、悲观，对自己、对生活失去信心。我科护士采取主动关心，安慰患者，帮助她解决日常生活问题，用熟练的技术为她减轻痛苦，使她慢慢产生安全感、信赖感，由抑郁变为主动和我们交谈，说出自己内心感受。(2)我科护士向她讲解目前疾病状况，治疗过程，疾病的愈合及转归，帮助她树立战胜疾病的信心，了解如何配合医生护士治疗与进行康复锻炼，保持良好心态，有利于疾病康复。(3)以情至人。我们了解到病人有一个幸福家庭，有一个八岁儿子，我们在患者比较悲观的时候向她讲述:在她生命受到危险时，正在抢救时，她的丈夫和儿子一直在外守候，默默流着眼泪为她祈祷……他们是多么需要她。她听后激动地哭了，知道自己对于他们多么重要，自那以后，她变得坚强，自信，前后经历了三次大手术，都顺利渡过难关，这与她积极配合，坚强心态分不开。我觉得在做心理护理时，了解到病人社会、家庭及情感状况，选择最能打动病人方面着手，比教条来得事半公倍。
, 百拇医药 2.4 术后护理
2.4.1 卧位 右股骨头未从盆腔取出前，绝对卧床休息，减少搬动，在进行必要检查及治疗时，连同木板床一起搬动。以免扰动不稳定股骨头。患肢制动也是一个重要护理环节。如不制动，股骨头及股骨断端会刺伤周围组织，造成感染和大出血，所以在护理过程中一定要格外细心，手术轻柔，动作一致。
2.4.2 牵引手术后右股骨持续骨牵引 克服肌肉收缩力，同时不可过度牵引，可致血管痉挛，影响肢体血液循环。体位，平卧，床尾抬高20°，膝关节屈曲20°，呈外展内旋位，以上身为中轴线，患肢外展20°～30°，重量5kg，持续牵引24h，牵引重量和位置不得随意改变，掌握这几个原则，经常巡视病房，并严格床头交接班。
2.4.3 皮肤护理 经常观察牵引处皮肤有无破溃，受压部位皮肤有无红肿，末梢皮肤是否温暖，颜色是否正常;排大便时，由3名护士协助进行，2名护士一左一右托腰部及臀 部，另一名护士摆放便器，动作轻稳，防止皮肤擦伤，大便后用温水擦洗干净，涂上涂片粉，保持干燥。在预防褥疮护理方面，我们采用木板床上垫10cm厚海绵，另外用3～4个大软枕作30°翻身，每2h进行1次，更换受压点，因为常规翻身不适合这个病人，局部灯烤2次/日，持续时间20min，受压点用红花酒精按摩，促进血液循环。
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2.5 指导功能锻炼 [2] (1)左下肢术后3天在伤口渗血停止，无肿胀情况下，指导作脚趾主动运动，踝关节运动，膝关节活动，配合肌肉按摩，活动幅度逐渐增加，循序渐进，术后10～14天拆线后，作屈膝，屈伸髋关节，活动范围90°，也可>90°。(2)右下肢手术前指导患处远端关节活动，以被动运动为主，防止关节僵硬，肌肉废用性萎缩，术后1周作髋关节功能练习;嘱患者手拉住床尾上栓结皮带，练习床上起坐，2周后下地，扶床走。3周后持双拐离床活动，避免坐短凳或沙发及盘腿，随时伴随病人活动练习，不可放松。
3 小结
在无医疗护理成熟经验遵循下，由熟练护士操作。根据疾病情况进行身心整体护理;评估，预测可能出现问题，运用有力的护理措施，使患者历经三次大手术，无并发症发生，治愈出院。
参考文献
1 吕式瑗.创伤骨科护理学.北京:人民卫生出版社，1981，84.
2 陆裕补，胥少汀.实用骨科学.北京:人民卫生出版社，1994，992.
作者单位: 438000湖北省黄冈市第一人民医院
(编辑 海涛), http://www.100md.com
外伤后股骨头进入盆腔见于髋关节中心性脱位，即因传达暴力通过股骨头撞击髋臼底部，引起髋臼底部骨折，股骨头部分或全部突入盆腔。此例髋臼完整，股骨颈骨折，股骨头游离移位于盆腔内，实属罕见。在无医疗护理成熟经验遵循下，根据病情进展及预测采用行之有效的治疗和护理方法，使病人得以痊愈。首先根据抗休克原则。抢救休克，为急诊手术做好准备，把患者创伤减低到最小范围。术后仔细观察病情，重点放在预防感染，大出血及其它并发症上，促进伤口愈合，为二期手术做好准备。心理支持，营养保证，双上肢保持良好血液循环状态，配合功能锻炼，防关节僵硬，促进肢体功能恢复。此例患者经过我院全体骨科人员精心治疗、护理，治愈出院，现将临床护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，已婚，年龄36岁，于1998年10月25日1pm受伤，30min后送入我院。患者在废水回收铁罐内修理搅拌机，因别人错按了开关，启动搅拌机致伤，查体:T36.2℃，P132次/min，R24次/min，BP40/30mmHg，神志清楚，心肺未见异常，头面部皮肤擦伤，右大腿前侧软组织撕裂，伤口长14cm，肌肉骨质外露，左大腿前侧软组织撕裂，伤口长10cm，左臀部软组织挫伤，双下肢运动功能障碍，右足背动脉搏动微弱，下腹触诊有一硬性包块。X线示“右股骨颈骨折并脱位，股骨头游离入盆腔”、“左侧股骨上段骨折”，头部CT示未见异常。入院诊断:(1)右股骨颈骨折，股骨头游离移位于盆腔;(2)左股骨上段骨折;(3)休克;(4)头面部及双下肢软组织挫伤。入院后，立即抗休克，30min后手术清创缝合，同时行左股骨开放复位内固定术，术后应用抗生素，继续抗休克等治疗。12月1日又行手术，一组人从腹膜外盆腔内取出游离股骨头，另一组人作右髋外侧切口，暴露股骨颈及髋臼，见髋臼无骨折，将股骨头复位后加压螺纹钉固定，术后1个月，右股骨呈内收、缩短移位，提示“右股骨头缺血性坏死”，于1999年2月2日手术，行人工股骨头置换，15天伤口愈合，4周后下地练习，2个月后治愈出院。
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2 护理
2.1 抗休克治疗 [1] (1)病人入院后，迅速用16号静脉针建立两条静脉通路，并置留双上肢输液，同时抽取血交叉，立即送往血库备血，输血。(下肢不可建立输液通路，避免再加重下肢负担，影响下肢血液循环，以及不能有效补充血容量，同时快速输液会促进腹腔小血管出血，不利止血，原因不明，不选择下肢输液)。(2)保持呼吸道通畅，给氧，氧流量4L/min。(3)留置导尿管，观察尿量、颜色并作好记录。(4)严密观察病情，随时调整补液速度及量，1h内补BES1000ml，低分子右旋糖酐500ml，输全血400ml，使病人血容量迅速得到纠正，为急诊手术做好准备。(5)严密观察病情、意识，T、P、R、BP，每15～30min测量一次，观察有无合并其它脏器损伤，盆腔脏器损伤症状的观察，阴部检查及肛门指诊有血是合并伤的重要体征，尿道膀胱损伤，有无血尿或腹膜刺激征，出现上述异常及时报告医生，以便及时正确处理。如患者神志烦躁不安转为安静，面色苍白、四肢湿冷转暖，口唇红润，血压回升，说明血容量补足，休克纠正。(6)观察伤口出血情况，防止进一步失血，妥善初步固定包扎伤口，加压止血，双下肢制动，稍抬高8cm，有利于静脉回流。观察双下肢末梢血液循环情况，皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。
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2.2 抗感染 (1)根据医嘱，按时使用抗生素，并观察用药后的反应，及时调整。(2)观察术后伤口渗血渗液情况，经常保持敷料清洁干燥，避免尿粪污染，及时更换，观察敷料有无异味，有异味可能有感染存在，定期送分泌物作细菌培养检查，遇伤口渗血较多时，应及时通知医师查明原因。(3)观察患肢末梢血液循环情况。患肢末梢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等都可反映血液循环好坏，此外，患肢疼痛、肿胀程度即反映动脉血供及静脉回流状况，也是患肢有无感染的重要指标。(4)体温波动也是感染一个重要表现。手术后体温在38℃之内，考虑为手术后吸收热，如果超过38℃以上，持续3天以上提示可能有感染存在。同时注意口腔卫生、口腔护理用盐水或硼酸液2次/日，漱口;预防坠积性肺炎，鼓励病人有效咳嗽，咳痰，每天指导作深呼吸，注意泌尿道及会阴部卫生，多饮水，天天擦洗，保持皮肤、会阴部清洁、干燥。(5)饮食方面调整;手术后早期尽量清淡饮食便于消化吸收，减少胃肠不适感，肛门排气后，可根据平时饮食习惯，鼓励吃些高热量、高蛋白、富含维生素及矿物质食物，提高机体抵抗力，以利身体康复。
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2.3 心理护理 (1)患者因突发事件，瞬间造成身心严重创伤，活动能力和生活自理能力大大降低，严重影响着病人舒适感及生活质量，表现哭泣、发脾气、抑郁、悲观，对自己、对生活失去信心。我科护士采取主动关心，安慰患者，帮助她解决日常生活问题，用熟练的技术为她减轻痛苦，使她慢慢产生安全感、信赖感，由抑郁变为主动和我们交谈，说出自己内心感受。(2)我科护士向她讲解目前疾病状况，治疗过程，疾病的愈合及转归，帮助她树立战胜疾病的信心，了解如何配合医生护士治疗与进行康复锻炼，保持良好心态，有利于疾病康复。(3)以情至人。我们了解到病人有一个幸福家庭，有一个八岁儿子，我们在患者比较悲观的时候向她讲述:在她生命受到危险时，正在抢救时，她的丈夫和儿子一直在外守候，默默流着眼泪为她祈祷……他们是多么需要她。她听后激动地哭了，知道自己对于他们多么重要，自那以后，她变得坚强，自信，前后经历了三次大手术，都顺利渡过难关，这与她积极配合，坚强心态分不开。我觉得在做心理护理时，了解到病人社会、家庭及情感状况，选择最能打动病人方面着手，比教条来得事半公倍。
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2.4.1 卧位 右股骨头未从盆腔取出前，绝对卧床休息，减少搬动，在进行必要检查及治疗时，连同木板床一起搬动。以免扰动不稳定股骨头。患肢制动也是一个重要护理环节。如不制动，股骨头及股骨断端会刺伤周围组织，造成感染和大出血，所以在护理过程中一定要格外细心，手术轻柔，动作一致。
2.4.2 牵引手术后右股骨持续骨牵引 克服肌肉收缩力，同时不可过度牵引，可致血管痉挛，影响肢体血液循环。体位，平卧，床尾抬高20°，膝关节屈曲20°，呈外展内旋位，以上身为中轴线，患肢外展20°～30°，重量5kg，持续牵引24h，牵引重量和位置不得随意改变，掌握这几个原则，经常巡视病房，并严格床头交接班。
2.4.3 皮肤护理 经常观察牵引处皮肤有无破溃，受压部位皮肤有无红肿，末梢皮肤是否温暖，颜色是否正常;排大便时，由3名护士协助进行，2名护士一左一右托腰部及臀 部，另一名护士摆放便器，动作轻稳，防止皮肤擦伤，大便后用温水擦洗干净，涂上涂片粉，保持干燥。在预防褥疮护理方面，我们采用木板床上垫10cm厚海绵，另外用3～4个大软枕作30°翻身，每2h进行1次，更换受压点，因为常规翻身不适合这个病人，局部灯烤2次/日，持续时间20min，受压点用红花酒精按摩，促进血液循环。
, 百拇医药
2.5 指导功能锻炼 [2] (1)左下肢术后3天在伤口渗血停止，无肿胀情况下，指导作脚趾主动运动，踝关节运动，膝关节活动，配合肌肉按摩，活动幅度逐渐增加，循序渐进，术后10～14天拆线后，作屈膝，屈伸髋关节，活动范围90°，也可>90°。(2)右下肢手术前指导患处远端关节活动，以被动运动为主，防止关节僵硬，肌肉废用性萎缩，术后1周作髋关节功能练习;嘱患者手拉住床尾上栓结皮带，练习床上起坐，2周后下地，扶床走。3周后持双拐离床活动，避免坐短凳或沙发及盘腿，随时伴随病人活动练习，不可放松。
3 小结
在无医疗护理成熟经验遵循下，由熟练护士操作。根据疾病情况进行身心整体护理;评估，预测可能出现问题，运用有力的护理措施，使患者历经三次大手术，无并发症发生，治愈出院。
参考文献
1 吕式瑗.创伤骨科护理学.北京:人民卫生出版社，1981，84.
2 陆裕补，胥少汀.实用骨科学.北京:人民卫生出版社，1994，992.
作者单位: 438000湖北省黄冈市第一人民医院
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