经典探析：《伤寒论》方药解析——大陷胸丸证、小陷胸汤证
(一)大陷胸丸证
[原文]
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升
杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。
[提要]
论结胸证偏于上的证治。
[阐论]
, 百拇医药
本条的“结胸者”，是指具有结胸的胸中结硬证候而言。“项亦强，如柔痉状”，是指其人项背强急，俯仰困难，自汗出而好像“柔痉”的症状，反映出不独胸中水热胶结，而且邪阻津液，失于濡润，以致经脉不利，颈项强急。由于水热在里蒸腾，故兼见汗出。本证是水热互结，停聚于上所致。治用大陷胸丸峻药缓攻，逐水破结，可使上部津液通达，项强变柔，故曰：“下之则和。”
大陷胸丸是大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。此证水热胶结，势甚于上。项强如痉，故用苦咸寒之大黄、芒硝，泻热破结；甘遂峻逐水饮，破其结滞，合硝黄以疏通水热之胶结，为本方之主药；葶苈子泻肺，杏仁利肺，使肺气开豁疏利，水之上源通畅，其凝结于高位的水热之邪，随气泻下，而荡涤无余。本方是逐水峻剂，又恐一掠而过，不能尽除其邪，故配以白蜜之甘缓，又每次只服一九，更使峻剂变缓慢。本方制剂与众不同，系采用煮丸之法，并配用白蜜煎服，使药力缓缓而行，留于胸中，驱邪而不伤正，此乃峻药缓攻之法。盖热痰结盛非峻药不能逐饮破结，而邪居上位，又非缓剂不能搜尽上之邪，故遵“在上者，治宜缓”之意，变大陷胸汤为丸剂，以荡涤之体，为缓和之用，所以本方是峻药缓攻的代表。方后注曰：“一宿乃下，如不下，更服，取下为效。”这与大陷胸汤方后注曰：“得快利，止后服”显然有汤峻而丸缓之意。
, 百拇医药
本证是属大结胸证，邪结偏上位者。本方是大陷胸汤之缓剂，服后“一宿乃下”。若不下者，可以继续再服，直至泻下邪去方可。但须注意，本方虽可“更服”，但也不可过服，以防伤正。
大陷胸丸与大陷胸汤证，皆属于大结胸证，应注意掌握其辨证要点。临床表现有硬满疼痛，按之石硬，重者兼潮热大便秘结等。病性皆属热证、实证。但病位则有上、中、下三者不同。病位居上者，为邪结上位，见“结胸者，项亦强”，是大陷胸丸证。病位居中者，为邪结在中，见“心下痛，按之石硬”是大陷胸汤证。病位居下者，为邪结范围广，内涉于阳明，见“从心下至少腹硬满而痛，不可近”病变从胸至腹，是大陷胸汤的重证。
笔者临床应用
凡“大陷胸汤”条下所裁之诸陷胸汤证，体质偏弱，正气偏虚，以及病位偏重于上者，可以本方化裁治疗。
(二)小陷胸汤证
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[原文]
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)
黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
[提要]
论小结胸的证治。
[阐论]
小结胸病多为表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下之痰相结而成。“正在心下”说明小结胸的病位比大结胸“从心下至少腹”的范围为小，仅局限于心下
(胃脘部)；“按之则痛”，说明小结胸的疼痛比大结胸为轻，心下硬满，按之始痛，不按不痛；“脉浮滑”，浮主阳热，其结为浅，滑主痰热，其结未深，属痰热互结，病势轻浅，故称小结胸病，治用小陷胸汤，以清热化痰、开结止痛。
, 百拇医药
小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰散结之功。其中黄连苦寒，能泻心下热结；半夏辛温，善涤心下痰饮；栝楼实甘寒滑润，除能荡热涤痰、导痰开结以下行之外，尚可助黄连清热，协同半夏化痰。三药配合，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散。本证与大陷胸汤证相比，则有大小、缓急之分。本证黄连之清泄热结，轻于大黄之泻热破结；半夏之化痰开结，缓于甘遂之涤痰逐水；栝楼实之清热润下，轻于芒硝之软坚泻实。故本方较大陷胸汤为缓，所以名小陷胸汤。可见方有大小，药有峻缓，同名“陷胸”而有大小不同。
小结胸证与大结胸证的异同：二者皆为热实结胸，但邪结有深浅，证候有轻重，病势有缓急，病位有大小，故有大、小结胸之分别，应进行分辨，论治才有准则。大结胸证是热与水结，病位在心下至少腹，证见硬满疼痛；脉见沉紧，证重势急，所以治疗当泻热逐水，用大陷胸汤；小结胸证是热与痰结，正在心下，证见按之则痛、脉见浮滑，证轻势缓，所以治疗当清热涤痰，用小陷胸汤。小结胸病的“按之则痛”是指不按不痛，但临床上每遇到有不按亦痛者，不过痛势比较轻微，余在临床上就常遇到这类病人。此外，除本条叙述的证候外，还可有舌红、苔黄滑或黄腻等，皆可作为辨证的依据。笔者体会：小结胸证类似胃脘痛属于痰热致病者，采用本方治疗效果为佳。正如陆渊雷说：“小结胸与痞，俱是胃炎。故其证极相似，但小结胸多黏液耳。”若从小结胸证的表现“正在心下，按之则痛”来看，与现代医学中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、胀满，以及上腹有压痛等症状和体征基本相符。
, 百拇医药
小陷胸汤以栝楼为主药，并取先煎，后纳诸药，可增强化痰开结下行之力，故常见药后热除痰消，大便排出黄色黏液，病亦随之而愈。栝楼甘苦而寒，具有清热润肺、化痰散结、导滞滑肠、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有时用栝楼实，有时用栝楼根。因根与实的功用各有异同。用根者，根长于生津止渴、降火润燥，专治口渴；用实者，多以开结、化痰、通痹、止痛、降气，此之经验，临床当深入体会。仲景用栝楼止痛除本方外，尚有《金匮要略》中所载的栝楼薤白白酒汤和栝楼薤白半夏汤治疗胸痹疼痛，都以栝楼为主要药物。以上皆说明栝楼有化瘀止痛的作用。此外，栝楼也是治疗乳痈的常用药，与蒲公英、乳香、没药等同用，效果较好。余又常用栝楼配合当归、生芪、通草、漏芦等用来催乳，临床效果满意。又据现代药理证实，栝楼对癌细胞有一定的抑制作用，并有栝楼皮的效果优于栝楼仁之说，而笔者临床则常用全栝楼。如1985年10月治一个年已70岁的男性病人，他因患胰腺癌于某院手术，虽剖腹但因病灶广泛而未行切除术，术后创口愈合，出院后要求中药治疗。证见心下痞塞，胀满不适，时有疼痛牵引背部，恶心呕逆，口苦且干，但饮水不多，不欲饮食，大便干燥难解，体质消瘦，舌红绛少苔，脉沉弦。证属痰热互结，心下痞塞，故取半夏泻心汤合小陷胸汤化裁，以清热涤痰，开结消痞。在治疗过程中全栝楼是始终必用之品。治疗三月，疼痛基本消失，服药半年，复查，病情稳定。追访四年未见复发。
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笔者临床应用
(1)治急慢性胃炎：证见胃脘隐痛或胀满闷痛，伴有恶心欲吐。大便秘结，口干舌红，苔淡黄且腻，脉弦滑等，为应用本方的指征。若兼有心烦胸闷者，可合入栀子豉汤，开郁清热除烦；疼痛为甚者，加元胡、川楝子、香附理气止痛；兼肝郁痛引胁下者，可加入柴胡、白芍解郁止痛；兼恶心呕吐者，可加陈皮、竹茹、生姜等降逆止呕之品；兼嘈杂泛酸者，可加乌贼骨制酸止痛；兼口干少津(胃酸缺乏)者，可加乌梅、白芍、甘草、麦冬，酸甘化阴而生津。以上方法经常用于治疗胃炎，屡用屡效。
(2)治胆道感染：笔者治疗慢性胆囊炎，证见脘腹疼痛牵引右胁，时时欲呕，口干且舌苔黄腻，脉弦滑等，属痰热郁结者，以本方合小柴胡汤，加枳实、竹茹，效果理想。
(3)治慢性肝炎：慢性肝炎，兼有痰热中阻者，证见胃脘胀满，按之疼痛，苔黄腻，脉弦滑等，小陷胸汤合小柴胡汤加茵陈、栀子取效。
, 百拇医药
(4)治急慢性气管炎：咳嗽痰稠，胸痛伴喘，表证未解，属风寒外束，痰热内阻者，本方加杏仁、甘草、麻黄。咳嗽痰稠色黄，胸闷喘急，兼身热者，本方合麻杏石甘汤。
(5)治慢性萎缩性胃炎：胃脘痞满，口干，便燥者，本方加柴胡、杭芍、乌梅、枳壳。
医案选录
医案一：胃癌待查
一老妇人，五十余岁，心下胃脘部疼痛，且痛时有包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏俱，即往医院欲作钡透。在等待作钡透期间，因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。服小陷胸二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包块消失。后作X线钡餐透视，查无异常。(《伤寒论诠解》)
医案二：慢性胃炎
, 百拇医药
吴某，男，50岁，1987年7月21日初诊。
素患慢性胃炎，时轻时重，病已三、四年，胃脘疼痛加重月余，胀满闷痛，牵引右胁，按之疼甚，恶心欲吐，不能进食，服西药及中药温中止痛汤剂效果不显，疼痛反有渐重之势，大便干燥，苔淡黄厚腻，舌尖红，脉沉弦。证属痰热郁阻，升降失常而致，治以开郁泻热止痛。宗小陷胸汤化裁，方用：全栝楼15g，清半夏10
g，黄连6g，柴胡10g，炙草6g，炒枳壳10g，香附10g，黄芩10g，竹茹10g，水煎温服，进药四剂，大便通畅，排出先干后稀之便，挟有黏液，而后痛止，调理而愈。(聂惠民医案)
医案三：慢性萎缩性胃炎
张某，男，64岁，2000年1月5日初诊。
自述患胃脘胀痛三年，加重十天。胃脘胀痛，痞满嘈杂，时有嗳气，冷酸，大便滞而不畅，每遇恼怒则病情加重。舌质红、苔白、脉弦。胃镜检查：黏膜病变
(++)，活动性炎症(十+)，慢性炎症(++)。病理活检：炎症(+++)，异型增生(+)，幽门螺秆菌抗体检测(+++)。病理诊断：胃黏膜显慢性炎症，部分腺体轻度异型增生。中医辨证：肝郁胃热，气机不畅而致胃脘痛，治以解郁和胃，宗小陷胸汤化裁，治疗二个月。临床症状：疼痛明显减轻，痞满、嘈杂泛酸等症消失，大便如常，胃镜检查：黏膜病变(+)，活动性炎症(+)，慢性炎症(+)；病理活检：炎症(+)，异型增生消失，幽门螺杆菌抗体检(-)。(《聂惠民医案》), http://www.100md.com
[原文]
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升
杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。
[提要]
论结胸证偏于上的证治。
[阐论]
, 百拇医药
本条的“结胸者”，是指具有结胸的胸中结硬证候而言。“项亦强，如柔痉状”，是指其人项背强急，俯仰困难，自汗出而好像“柔痉”的症状，反映出不独胸中水热胶结，而且邪阻津液，失于濡润，以致经脉不利，颈项强急。由于水热在里蒸腾，故兼见汗出。本证是水热互结，停聚于上所致。治用大陷胸丸峻药缓攻，逐水破结，可使上部津液通达，项强变柔，故曰：“下之则和。”
大陷胸丸是大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。此证水热胶结，势甚于上。项强如痉，故用苦咸寒之大黄、芒硝，泻热破结；甘遂峻逐水饮，破其结滞，合硝黄以疏通水热之胶结，为本方之主药；葶苈子泻肺，杏仁利肺，使肺气开豁疏利，水之上源通畅，其凝结于高位的水热之邪，随气泻下，而荡涤无余。本方是逐水峻剂，又恐一掠而过，不能尽除其邪，故配以白蜜之甘缓，又每次只服一九，更使峻剂变缓慢。本方制剂与众不同，系采用煮丸之法，并配用白蜜煎服，使药力缓缓而行，留于胸中，驱邪而不伤正，此乃峻药缓攻之法。盖热痰结盛非峻药不能逐饮破结，而邪居上位，又非缓剂不能搜尽上之邪，故遵“在上者，治宜缓”之意，变大陷胸汤为丸剂，以荡涤之体，为缓和之用，所以本方是峻药缓攻的代表。方后注曰：“一宿乃下，如不下，更服，取下为效。”这与大陷胸汤方后注曰：“得快利，止后服”显然有汤峻而丸缓之意。
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本证是属大结胸证，邪结偏上位者。本方是大陷胸汤之缓剂，服后“一宿乃下”。若不下者，可以继续再服，直至泻下邪去方可。但须注意，本方虽可“更服”，但也不可过服，以防伤正。
大陷胸丸与大陷胸汤证，皆属于大结胸证，应注意掌握其辨证要点。临床表现有硬满疼痛，按之石硬，重者兼潮热大便秘结等。病性皆属热证、实证。但病位则有上、中、下三者不同。病位居上者，为邪结上位，见“结胸者，项亦强”，是大陷胸丸证。病位居中者，为邪结在中，见“心下痛，按之石硬”是大陷胸汤证。病位居下者，为邪结范围广，内涉于阳明，见“从心下至少腹硬满而痛，不可近”病变从胸至腹，是大陷胸汤的重证。
笔者临床应用
凡“大陷胸汤”条下所裁之诸陷胸汤证，体质偏弱，正气偏虚，以及病位偏重于上者，可以本方化裁治疗。
(二)小陷胸汤证
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[原文]
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)
黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
[提要]
论小结胸的证治。
[阐论]
小结胸病多为表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下之痰相结而成。“正在心下”说明小结胸的病位比大结胸“从心下至少腹”的范围为小，仅局限于心下
(胃脘部)；“按之则痛”，说明小结胸的疼痛比大结胸为轻，心下硬满，按之始痛，不按不痛；“脉浮滑”，浮主阳热，其结为浅，滑主痰热，其结未深，属痰热互结，病势轻浅，故称小结胸病，治用小陷胸汤，以清热化痰、开结止痛。
, 百拇医药
小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰散结之功。其中黄连苦寒，能泻心下热结；半夏辛温，善涤心下痰饮；栝楼实甘寒滑润，除能荡热涤痰、导痰开结以下行之外，尚可助黄连清热，协同半夏化痰。三药配合，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散。本证与大陷胸汤证相比，则有大小、缓急之分。本证黄连之清泄热结，轻于大黄之泻热破结；半夏之化痰开结，缓于甘遂之涤痰逐水；栝楼实之清热润下，轻于芒硝之软坚泻实。故本方较大陷胸汤为缓，所以名小陷胸汤。可见方有大小，药有峻缓，同名“陷胸”而有大小不同。
小结胸证与大结胸证的异同：二者皆为热实结胸，但邪结有深浅，证候有轻重，病势有缓急，病位有大小，故有大、小结胸之分别，应进行分辨，论治才有准则。大结胸证是热与水结，病位在心下至少腹，证见硬满疼痛；脉见沉紧，证重势急，所以治疗当泻热逐水，用大陷胸汤；小结胸证是热与痰结，正在心下，证见按之则痛、脉见浮滑，证轻势缓，所以治疗当清热涤痰，用小陷胸汤。小结胸病的“按之则痛”是指不按不痛，但临床上每遇到有不按亦痛者，不过痛势比较轻微，余在临床上就常遇到这类病人。此外，除本条叙述的证候外，还可有舌红、苔黄滑或黄腻等，皆可作为辨证的依据。笔者体会：小结胸证类似胃脘痛属于痰热致病者，采用本方治疗效果为佳。正如陆渊雷说：“小结胸与痞，俱是胃炎。故其证极相似，但小结胸多黏液耳。”若从小结胸证的表现“正在心下，按之则痛”来看，与现代医学中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、胀满，以及上腹有压痛等症状和体征基本相符。
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小陷胸汤以栝楼为主药，并取先煎，后纳诸药，可增强化痰开结下行之力，故常见药后热除痰消，大便排出黄色黏液，病亦随之而愈。栝楼甘苦而寒，具有清热润肺、化痰散结、导滞滑肠、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有时用栝楼实，有时用栝楼根。因根与实的功用各有异同。用根者，根长于生津止渴、降火润燥，专治口渴；用实者，多以开结、化痰、通痹、止痛、降气，此之经验，临床当深入体会。仲景用栝楼止痛除本方外，尚有《金匮要略》中所载的栝楼薤白白酒汤和栝楼薤白半夏汤治疗胸痹疼痛，都以栝楼为主要药物。以上皆说明栝楼有化瘀止痛的作用。此外，栝楼也是治疗乳痈的常用药，与蒲公英、乳香、没药等同用，效果较好。余又常用栝楼配合当归、生芪、通草、漏芦等用来催乳，临床效果满意。又据现代药理证实，栝楼对癌细胞有一定的抑制作用，并有栝楼皮的效果优于栝楼仁之说，而笔者临床则常用全栝楼。如1985年10月治一个年已70岁的男性病人，他因患胰腺癌于某院手术，虽剖腹但因病灶广泛而未行切除术，术后创口愈合，出院后要求中药治疗。证见心下痞塞，胀满不适，时有疼痛牵引背部，恶心呕逆，口苦且干，但饮水不多，不欲饮食，大便干燥难解，体质消瘦，舌红绛少苔，脉沉弦。证属痰热互结，心下痞塞，故取半夏泻心汤合小陷胸汤化裁，以清热涤痰，开结消痞。在治疗过程中全栝楼是始终必用之品。治疗三月，疼痛基本消失，服药半年，复查，病情稳定。追访四年未见复发。
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笔者临床应用
(1)治急慢性胃炎：证见胃脘隐痛或胀满闷痛，伴有恶心欲吐。大便秘结，口干舌红，苔淡黄且腻，脉弦滑等，为应用本方的指征。若兼有心烦胸闷者，可合入栀子豉汤，开郁清热除烦；疼痛为甚者，加元胡、川楝子、香附理气止痛；兼肝郁痛引胁下者，可加入柴胡、白芍解郁止痛；兼恶心呕吐者，可加陈皮、竹茹、生姜等降逆止呕之品；兼嘈杂泛酸者，可加乌贼骨制酸止痛；兼口干少津(胃酸缺乏)者，可加乌梅、白芍、甘草、麦冬，酸甘化阴而生津。以上方法经常用于治疗胃炎，屡用屡效。
(2)治胆道感染：笔者治疗慢性胆囊炎，证见脘腹疼痛牵引右胁，时时欲呕，口干且舌苔黄腻，脉弦滑等，属痰热郁结者，以本方合小柴胡汤，加枳实、竹茹，效果理想。
(3)治慢性肝炎：慢性肝炎，兼有痰热中阻者，证见胃脘胀满，按之疼痛，苔黄腻，脉弦滑等，小陷胸汤合小柴胡汤加茵陈、栀子取效。
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(4)治急慢性气管炎：咳嗽痰稠，胸痛伴喘，表证未解，属风寒外束，痰热内阻者，本方加杏仁、甘草、麻黄。咳嗽痰稠色黄，胸闷喘急，兼身热者，本方合麻杏石甘汤。
(5)治慢性萎缩性胃炎：胃脘痞满，口干，便燥者，本方加柴胡、杭芍、乌梅、枳壳。
医案选录
医案一：胃癌待查
一老妇人，五十余岁，心下胃脘部疼痛，且痛时有包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏俱，即往医院欲作钡透。在等待作钡透期间，因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。服小陷胸二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包块消失。后作X线钡餐透视，查无异常。(《伤寒论诠解》)
医案二：慢性胃炎
, 百拇医药
吴某，男，50岁，1987年7月21日初诊。
素患慢性胃炎，时轻时重，病已三、四年，胃脘疼痛加重月余，胀满闷痛，牵引右胁，按之疼甚，恶心欲吐，不能进食，服西药及中药温中止痛汤剂效果不显，疼痛反有渐重之势，大便干燥，苔淡黄厚腻，舌尖红，脉沉弦。证属痰热郁阻，升降失常而致，治以开郁泻热止痛。宗小陷胸汤化裁，方用：全栝楼15g，清半夏10
g，黄连6g，柴胡10g，炙草6g，炒枳壳10g，香附10g，黄芩10g，竹茹10g，水煎温服，进药四剂，大便通畅，排出先干后稀之便，挟有黏液，而后痛止，调理而愈。(聂惠民医案)
医案三：慢性萎缩性胃炎
张某，男，64岁，2000年1月5日初诊。
自述患胃脘胀痛三年，加重十天。胃脘胀痛，痞满嘈杂，时有嗳气，冷酸，大便滞而不畅，每遇恼怒则病情加重。舌质红、苔白、脉弦。胃镜检查：黏膜病变
(++)，活动性炎症(十+)，慢性炎症(++)。病理活检：炎症(+++)，异型增生(+)，幽门螺秆菌抗体检测(+++)。病理诊断：胃黏膜显慢性炎症，部分腺体轻度异型增生。中医辨证：肝郁胃热，气机不畅而致胃脘痛，治以解郁和胃，宗小陷胸汤化裁，治疗二个月。临床症状：疼痛明显减轻，痞满、嘈杂泛酸等症消失，大便如常，胃镜检查：黏膜病变(+)，活动性炎症(+)，慢性炎症(+)；病理活检：炎症(+)，异型增生消失，幽门螺杆菌抗体检(-)。(《聂惠民医案》), http://www.100md.com