经尿道电汽化术联合膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌
自1998年6月～2002年1月，应用经尿道膀胱肿瘤电汽化术(TVBt)治疗浅表性膀胱癌68例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例，男57例，女11例。年龄45～82岁，平均65岁，合并冠心病、高血压或肺心病8例，有肉眼血尿史者62例，体检发现6例。肿瘤单发32例，多发36例，其中2枚22例，3枚12例，4枚2例，瘤体直径0.2～3.5cm，59例有蒂。术前均经膀胱镜检查及活检确诊，Ⅰ级61例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。
1.2 方法 取腰麻或连续硬膜外麻醉，两侧壁肿瘤加用患侧闭孔神经封闭。采用STORZ连续冲洗电切镜，用汽化电极汽化瘤体蒂部，直至显露膀胱肌纤维。对直径较大者，先用电切襻切除瘤体至根部，再换用汽化电极汽化显露肌纤维。对肿瘤基底周围0.5～1.5cm膀胱粘膜常规进行电灼。汽化功率为180～200W，电凝功率为60W，术毕行创面基底及创缘活检。术后均无需行持续膀胱冲洗，留置导尿管1～3天，术后1周开始常规灌注米托蒽醌(MTZ)12mg+生理盐水50ml，每15min更换体位1次，保留2h后排出。每周1次，共8次，以后每月1次，共1年，每3个月复查膀胱镜1次。
2 结果
本组68例膀胱肿瘤均一次切除成功，术后创面基底及创缘病理检查均未见肿瘤残余。单纯TVBt手术时间15～175min，平均28min，TVBt+TVP手术时间40～135min，平均78min，平均出血量<20ml，均未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔或术后继发性大出血等并发症。术后住院4～7天。术后随访24个月，11例(16%)复发，2例分别于术后9和22个月行全膀胱切除术;余9例分别于术后4(2例)，9(1例)和20(6例)个月再次行TVBt术。
3 讨论
浅表性膀胱移行细胞癌(TCC)最常用的治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)，该手术具有简单，可重复的优点，但同时存在技术要求较高，出血多，容易并发膀胱穿孔等缺点。由于膀胱肿瘤含水分较前列腺组织多，因此TVBt宜采用较TVP小的汽化功率，功率太大易造成膀胱穿孔。术时膀胱内冲水速度不宜太快，膀胱内液体容量保持在150ml左右可有效防止膀胱穿孔。汽化层下1～3mm的凝固层将逐渐自行坏死脱落，故TVBt不必切至深肌层，只需汽化至膀胱肌纤维即可;汽化深度较电切易于控制，故可减少膀胱穿孔的发生。TVBt的止血效果较TVRBt好，术中视野清晰，术后继发出血少。经尿道膀胱肿瘤电汽化术操作应注意:汽化电极接触瘤体时压力适当，移动速度缓慢，使组织被汽化消失，过快过慢均能造成组织碳化。在切除大肿瘤宜采用先用电切襻切割瘤体，待充分显露瘤体基底部后再换用汽化电极汽化瘤蒂的方法，达到缩短手术时间，减少手术并发症的效果。如果肿瘤是非浸润性的，基底部可见到正常的肌纤维;而基底部有坏死样组织则提示有浸润性病灶 [1] 。对瘤蒂较粗或广基的肿瘤，汽化根部后再行基底部活检，以除外临床B 2 期病变 [2] 。术中常见问题是出血、穿孔或汽化深度不够，应仔细操作。尤其是基底部的汽化及电凝更应严密。本组病例术后均不作持续膀胱冲洗，引流液常为淡红色。穿孔常因闭孔神经反射引起，在行汽化术时对于膀胱侧壁的肿瘤常规行患侧闭孔神经阻滞 [3] ，能有效减轻闭孔神经反射程度。闭孔神经反射会引起膀胱壁及大腿的肌肉收缩。汽化肿瘤时，快速点状汽化，同时助手用力按住患者肿瘤侧大腿。如果发生穿孔，一般为腹膜外型，可于术中静推速尿，术后留置尿管3～5天则可。如为腹膜内型，宜行腹腔引流。位于输尿管开口的肿瘤切除前可先留置输尿管导管或导丝作为标志，切除肿瘤后还应切除输尿管开口，切割深度不能太深，应保留部分输尿管壁段，防止术后发生尿液返流，尽量少用汽化及电凝以减少输尿管狭窄的发生。约50%行TVBt的初发膀胱癌患者在术后有一次复发，经3/4的复发患者可再次复发 [4] 。本组68例TVBt术后2年复发率为16%。TCCⅢ级的膀胱肿瘤，几乎全是浸润性肿瘤，以及膀胱憩室内的肿瘤，由于憩室壁薄，肿瘤易外侵。我们体会这两种肿瘤不宜行TVBt或TURBt，而应行开放手术。如果肿瘤是非浸润性的，很少由于治疗不彻底而局部复发，新的复发通常位于距肿瘤部位较远的膀胱壁 [1] 。因此在手术时除应注意乳头状肿瘤的范围外，还应仔细检查距肿瘤较远处的膀胱粘膜，如发现有粘膜下粗大血管汇聚或天鹅绒状的红斑区域，可能提示原位癌之改变 [5] ，应活检后电灼。
参考文献
1 Holzbeierlein JM，Smith JA.Surgical management of noninvasive bladder cancer(stages Ta /T1 /CIS).Urol Clin North Am，2000，27:18-19.
2 盛申耀，叶敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检.中华泌尿外科杂志，1996，17:152-153.
3 Soloway MS.The management of superificial bladder cancer.Cancer，980，45:1856.
4 Hopkins SC，Ford KS，Soloway MS.Invasive bladder cancer:Suppot for screening.J Urol，1983，130:61-63.
5 Lamn DL.Carcinoma in situ.Urol Clin North Am，1992，19:499-508.
(编辑李 一)
作者单位:614100四川夹江解放军第42医院外一科, 百拇医药(杨 伟 张 琴 钟银鹏 黄 山)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例，男57例，女11例。年龄45～82岁，平均65岁，合并冠心病、高血压或肺心病8例，有肉眼血尿史者62例，体检发现6例。肿瘤单发32例，多发36例，其中2枚22例，3枚12例，4枚2例，瘤体直径0.2～3.5cm，59例有蒂。术前均经膀胱镜检查及活检确诊，Ⅰ级61例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。
1.2 方法 取腰麻或连续硬膜外麻醉，两侧壁肿瘤加用患侧闭孔神经封闭。采用STORZ连续冲洗电切镜，用汽化电极汽化瘤体蒂部，直至显露膀胱肌纤维。对直径较大者，先用电切襻切除瘤体至根部，再换用汽化电极汽化显露肌纤维。对肿瘤基底周围0.5～1.5cm膀胱粘膜常规进行电灼。汽化功率为180～200W，电凝功率为60W，术毕行创面基底及创缘活检。术后均无需行持续膀胱冲洗，留置导尿管1～3天，术后1周开始常规灌注米托蒽醌(MTZ)12mg+生理盐水50ml，每15min更换体位1次，保留2h后排出。每周1次，共8次，以后每月1次，共1年，每3个月复查膀胱镜1次。
2 结果
本组68例膀胱肿瘤均一次切除成功，术后创面基底及创缘病理检查均未见肿瘤残余。单纯TVBt手术时间15～175min，平均28min，TVBt+TVP手术时间40～135min，平均78min，平均出血量<20ml，均未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔或术后继发性大出血等并发症。术后住院4～7天。术后随访24个月，11例(16%)复发，2例分别于术后9和22个月行全膀胱切除术;余9例分别于术后4(2例)，9(1例)和20(6例)个月再次行TVBt术。
3 讨论
浅表性膀胱移行细胞癌(TCC)最常用的治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)，该手术具有简单，可重复的优点，但同时存在技术要求较高，出血多，容易并发膀胱穿孔等缺点。由于膀胱肿瘤含水分较前列腺组织多，因此TVBt宜采用较TVP小的汽化功率，功率太大易造成膀胱穿孔。术时膀胱内冲水速度不宜太快，膀胱内液体容量保持在150ml左右可有效防止膀胱穿孔。汽化层下1～3mm的凝固层将逐渐自行坏死脱落，故TVBt不必切至深肌层，只需汽化至膀胱肌纤维即可;汽化深度较电切易于控制，故可减少膀胱穿孔的发生。TVBt的止血效果较TVRBt好，术中视野清晰，术后继发出血少。经尿道膀胱肿瘤电汽化术操作应注意:汽化电极接触瘤体时压力适当，移动速度缓慢，使组织被汽化消失，过快过慢均能造成组织碳化。在切除大肿瘤宜采用先用电切襻切割瘤体，待充分显露瘤体基底部后再换用汽化电极汽化瘤蒂的方法，达到缩短手术时间，减少手术并发症的效果。如果肿瘤是非浸润性的，基底部可见到正常的肌纤维;而基底部有坏死样组织则提示有浸润性病灶 [1] 。对瘤蒂较粗或广基的肿瘤，汽化根部后再行基底部活检，以除外临床B 2 期病变 [2] 。术中常见问题是出血、穿孔或汽化深度不够，应仔细操作。尤其是基底部的汽化及电凝更应严密。本组病例术后均不作持续膀胱冲洗，引流液常为淡红色。穿孔常因闭孔神经反射引起，在行汽化术时对于膀胱侧壁的肿瘤常规行患侧闭孔神经阻滞 [3] ，能有效减轻闭孔神经反射程度。闭孔神经反射会引起膀胱壁及大腿的肌肉收缩。汽化肿瘤时，快速点状汽化，同时助手用力按住患者肿瘤侧大腿。如果发生穿孔，一般为腹膜外型，可于术中静推速尿，术后留置尿管3～5天则可。如为腹膜内型，宜行腹腔引流。位于输尿管开口的肿瘤切除前可先留置输尿管导管或导丝作为标志，切除肿瘤后还应切除输尿管开口，切割深度不能太深，应保留部分输尿管壁段，防止术后发生尿液返流，尽量少用汽化及电凝以减少输尿管狭窄的发生。约50%行TVBt的初发膀胱癌患者在术后有一次复发，经3/4的复发患者可再次复发 [4] 。本组68例TVBt术后2年复发率为16%。TCCⅢ级的膀胱肿瘤，几乎全是浸润性肿瘤，以及膀胱憩室内的肿瘤，由于憩室壁薄，肿瘤易外侵。我们体会这两种肿瘤不宜行TVBt或TURBt，而应行开放手术。如果肿瘤是非浸润性的，很少由于治疗不彻底而局部复发，新的复发通常位于距肿瘤部位较远的膀胱壁 [1] 。因此在手术时除应注意乳头状肿瘤的范围外，还应仔细检查距肿瘤较远处的膀胱粘膜，如发现有粘膜下粗大血管汇聚或天鹅绒状的红斑区域，可能提示原位癌之改变 [5] ，应活检后电灼。
参考文献
1 Holzbeierlein JM，Smith JA.Surgical management of noninvasive bladder cancer(stages Ta /T1 /CIS).Urol Clin North Am，2000，27:18-19.
2 盛申耀，叶敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检.中华泌尿外科杂志，1996，17:152-153.
3 Soloway MS.The management of superificial bladder cancer.Cancer，980，45:1856.
4 Hopkins SC，Ford KS，Soloway MS.Invasive bladder cancer:Suppot for screening.J Urol，1983，130:61-63.
5 Lamn DL.Carcinoma in situ.Urol Clin North Am，1992，19:499-508.
(编辑李 一)
作者单位:614100四川夹江解放军第42医院外一科, 百拇医药(杨 伟 张 琴 钟银鹏 黄 山)