皮肤软组织扩张术并发症的特征及其相关因素分析(2)
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结果：进行统计学分析P=0.000，P<0.01，差异有显著性意义，I期置入扩张器的数量与并发症的发生率有明显关系。进一步作两两比较，即将上述数值进行行×列分割。校正的a值即a'=0.05/6=0.0083,其中将置入1个扩张器与2个扩张器比较，P=0.393，P>a'差异无显著性意义，二者之间无差别;将置入1个与3个扩张器比较，P=0.003，Pa'，差异无显著性意义。可见总体来说，Ⅰ期置入扩张器越多，发生并发症的几率越大，但I期置入1个与2个扩张器，并发症发生率相差不大；Ⅰ期置入扩张器3个与4个，也无明显差异。
2.3 扩张器埋置部位对并发症的影响：根据扩张器埋置部位的不同将病例分为 6组，分别是头部、面部、乳突区、躯干、四肢。见表3
结果分析：P=0.000，P<0.01，差异有显著性意义，埋置部位的不同对并发症的发生有影响。其中乳突区并发症的发生率(36.00%)要显著高于其他部位，而其他部位并发症发生率由高至低依次是四肢为33.33%，颈部为28.13%，躯干为22.86%，面部为21.82%，头部并发症发生率最低为5.52%。面、颈、躯干、四肢各组间比较P=0.783,P>0.05,无显著性差异。
2.4 扩张速度对并发症的影响：扩张速度与扩张器外露有密切的关系，按照扩张速度分为3组，分析不同的扩张速度与并发症(扩张器外露)发生率之间的关系见表4。
进行统计学分析，每周注水1次并发症的发生率为3.28%,每周注水2次并发症的发生率为12.00%,每周注水3次并发症的发生率为16.47%。P=0.017,P<0.05有显著性差异。扩张速度对并发症的发生率有影响。进一步进性两两比较，将上述进性行R×C列表分割，校正的a'=2×0.05/6=0.0166。每周注水1次与注水3次比较P=0.002，Pa'二者之间无差别。每周注水2次与注水3次比较，P=0.404，P>a'二者之间无差别。总体上来说扩张速度越快，并发症发生率越高。但每周注水2次与3次并发症发生率差别不大。
3 讨论
皮肤软组织扩张术需要进行两次甚至两次以上的手术，包括Ⅰ期扩张器埋置，及Ⅱ期的皮瓣转移修复，两次手术的时间间隔较长，而扩张器埋置的部位遍及全身，埋置数量从1个到多个不等,术后护理难度较大，再加上患者的年龄、健康状况、原发病症情况等诸多复杂因素。在多个因素的影响下并发症的发生率处于一个较高的水平，国内的报道平均在10%～40%[9]。近年来由于手术技术提高，内窥镜、光源拉钩等器材的使用使并发症发生率有所降低，但仍不能达到令人满意的程度。
3.1 皮肤软组织扩张术并发症发生率：本组病例中笔者统计患者165例，307个扩张器。出现并发症42例51个扩张器，并发症发生率为16.6%，与鲁开化等[9]的统计结果10%～40%接近。其中扩张器外露30个发生率9.77个%，切口感染8个发生率2.61%，血肿6个发生率1.95%，切口裂开2个发生率0.65%，漏水 2个发生率0.65%，注射壶外露2个发生率0.65%，导管断裂1个发生率0.33%。而国内其他学者统计的并发症发生率高低不一差别较大。
陈荣亮等[10]在进行皮肤软组织扩张术并发症统计并发症发生率为11.10%。李柱、马显杰等[11]进行皮肤软组织扩张器置入术后感染及外露并发症的分析，所统计并发症发生率为2.36%。郑厚兵、王彪等[12]应用皮肤软组织扩张术修复皮肤软组织的缺损与器官再造，并发症发生率为6.83%。张乃勤等[13]使用皮肤软组织扩张器置入术治疗皮肤病，并发症发生率为15.1%。所发生的并发症有扩张器外露、感染、血肿、皮肤血循环障碍、扩张器渗漏、扩张器折叠及成角扩张器移位、扩张器破裂、注水射壶、导管渗漏等。
从国内学者的报道及笔者的统计结果来看，扩张器的并发症发生率较高的分别是扩张器外露、血肿、感染。扩张器外露是并发症中发生率最高的，扩张器外露根据时期的不同对Ⅱ期手术效果的影响程度也不同，扩张器外露出现在早期必须进行裂口缝合以及重新注水，明显延长扩张周期。有时甚至无法再进行软组织扩张，严重影响了Ⅱ期手术进行。如扩张器外露出现在晚期，软组织扩张已基本完成对手术影响不大。根据分析结果，扩张器外露主要与扩张速度以及皮肤软组织厚薄有关，因此应根据部位不同采用不同的扩张速度，另外手术时也应根据不同的部位确定扩张器埋置层次。头部扩张器应埋置于在帽状腱膜下，面部应在SMAS筋膜浅面，颈部宜放置在颈阔肌浅层,保留颈前浅静脉。这样皮瓣易于扩张,血循环好,扩张时皮肤不易出现皮肤破溃或坏死。在剥离腔隙时，动作尽量轻柔，并保持剥离时的深度在同一平面，避免出现厚薄不一致。能最大程度减小术后皮瓣回缩及挛缩率[14]。乳突区可在颞筋膜下进行剥离，可以减少扩张器外露的发生，在术中可以使用一些器械辅助操作[15]。
血肿是术后发生最早的，通常发生在术后24～48h内[16]。为了减少血肿的发生笔者改进了操作方法，根据笔者总结的经验，术区注射肾上腺素盐水虽可减少术中渗血，方便操作，但容易使小血管收缩，出血点在药物做用下无法发现，术后出现继发出血。因此笔者改为注射生理盐水，既可以方便确定剥离层次，又不会掩盖出血点。另外笔者在手术时使用光源拉钩，尽量在直视下操作，及时发现扩张囊腔内的出血点进行止血。也便于观察扩张囊内情况，避免损伤神经。术中也可以向扩张器内适当注水，起到减少渗血的作用。引流管的选择对减少血肿也很重要，应根据不同的手术部位，选择不同粗细的引流管。引流管过细，容易堵塞造成扩张囊内积血。引流管过粗，在拔除引流管后切口不易愈合，扩张过程中易裂开。引流管过软，容易在扩张囊内折叠或压扁，过硬又容易损伤皮肤或扩张器。根据笔者的经验，头面部、颈部可以使用带有三通接头的直径4mm的泵延长管，软硬粗细适中，并且三通接头可以接注射器、负压引流球，便于冲洗及更换引流装置，防止逆行感染。躯干部位的引流管可以选择直径6mm的成人吸痰管。其管壁较厚，在负压很大的情况下也不会变形，并且可以接负压吸引机，方便控制负压吸引的时间压力。发现囊腔内出血时也可采用连续冲洗及囊内注射止血剂的方法[17]。
感染在并发症中的发生率仅次于血肿，多数情况下感染继发于血肿之后，由于出血及血凝块瘀积容易导致细菌繁殖继发感染，感染一旦发生会严重影响扩张的进行，更会影响扩张皮瓣的血供，造成皮肤溃破。因此当感染发生时进行有效地处理是非常重要的。感染初期无脓液形成时，笔者一般采用酒精纱布湿敷及静脉滴注抗生素。局部感染较重并有脓液形成时，可放置引流管并以双氧水或甲硝唑冲洗囊腔 ......
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