面颈部哺乳类动物咬伤100例治疗体会(2)
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3.3缝合术区
3.3.1传统外科观念为，一般不主张包扎缝合，尽量暴露术区[8]。但颌面部外伤对美容影响较大，如不Ⅰ期缝合则面部遗留较大瘢痕，影响美观，故对于面部动物咬伤应该行Ⅰ期美容缝合。对于无组织缺损者将卷缩、内翻、下垂的组织按整形外科方法分层对位缝合。若放置引流条，则术后将会在该区出现明显的瘢痕，故在彻底冲洗消毒后，术区不放置引流条，术后给予加压包扎以消除死腔并有利于术后术区平整美观。对于创缘撕裂严重，周边及基底组织破碎的创口，用剪刀及刀片修整创缘，暴露正常组织但不应该修整过多，使缝合在无张力下进行，以减少日后瘢痕的形成及缺血坏死造成面部缺陷的可能[9]。对于正常组织创面也应用刀尖刮治，使其充分渗血，排出可疑微生物。对离断的唇组织应仔细修整成宽度<10mm的组织瓣行再植术[10]，有利于术后面容的恢复。对于组织缺损较大、污染严重的，无法直接对位缝合的暂不做游离皮瓣转移修复，因游离皮瓣血供不足抗感染能力较差，以免伤口感染修复失败给Ⅱ期手术带来困难，形成更大的瘢痕。可清创后给予浸有抗生素的湿纱布覆盖创面，观察无感染再Ⅱ期修复[11]。
3.3.2对于咬伤时间较长，污染严重，水肿明显的伤口，施用快速清创术，在彻底清洗伤口后，以2%普鲁卡因2～4ml溶解150U透明质酸酶行创缘组织内注射，消肿后再以整形外科技术复位缝合[12]。对于损伤眼球致使眼球破裂者应行眼球摘除术，避免感染向健侧眼球扩散，术后Ⅱ期行珊瑚义眼座植入术，否则一旦发生感染将无法保留修复体，并且加大了再次修复的难度，加重了患者的经济负担。对于咬伤耳廓的患者给予对位缝合，但要特别注意不要缝合耳软骨以免造成坏死。对于咬伤腮腺的患者一定要检查面神经情况，若面神经已经断裂的尽量在Ⅰ期行神经吻合术，尽量恢复面神经的功能以免术后形成口角歪斜等症状影响美观。根据创伤大小决定是否摘除腮腺，术后给予加压包扎至少10天，以免发生涎漏致使感染后瘢痕加大。对于咬伤颈部的患者一定要注意检查是否损伤大的血管，有缺损者可行局部组织瓣转移修复术。
3.4预防感染：颌面部血运丰富抗感染能力强但同时周围窦腔较多易于出现感染，一旦出现感染则会遗留较大的瘢痕。哺乳动物口腔中存有大量细菌常见的有葡萄球菌、链球菌、微球菌、类杆菌，出血败血性巴斯德菌(短小革兰氏阴性短菌，需氧和兼性厌氧菌)，以溶血性链球菌最多，其次为金葡菌。研究16例(n=39)动物咬伤的伤口中培养出需氧菌和88种厌氧菌，其中以类杆菌最多。故伤口的局部处理对于预防感染来说至关重要，并且常规使用抗菌素预防感染[13]，以防止术后感染形成更大的瘢痕。人咬伤也有传染肝炎的危险[14]，可在咬伤后检查乙肝5项并依据结果注射乙肝疫苗。文献上也有人咬伤导致艾滋病传播的报道[14]。
3.5 抗生素的选择：应根据伤口内的细菌种类而定，无需对所有伤口进行常规细菌培养，根据哺乳动物的唾液中最有感染危险的细菌选择即可。对于动物咬伤可应用青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、四环素、氯霉素等预防感染。因为出血败血性巴斯德菌对于上述药物敏感，对半合成青霉素、头孢唑林钠等耐药[7]。因创口可能还含有厌氧菌故还应该应用甲硝唑治疗。
4 结论
动物咬伤头颈部应尽可能的行Ⅰ期美容缝合，不能直接缝合的应该行局部组织瓣转移修复术。对于缺损过大的创面，观察无感染后在Ⅱ期行游离皮瓣修复术。如果按一般外科暴露创面去处理将会造成面部畸形及功能障碍，给患者带来痛苦。这是头颈部哺乳类动物咬伤与其他部位处理方法的明显区别。对于咬伤面颊部的尤其应该注意检查有无面神经的损伤及导管的损伤，尽可能的行Ⅰ期吻合术，避免形成面瘫症状，影响美观。狂犬病近年来有高发的趋势，一旦发生危及生命。病毒主要经伤口进入人体，潜伏期1～2月甚至更长时间，主要症状为初期精神不振、微热头痛、失眠烦躁、恐惧。中期出现风、声、光敏感，轻度刺激可引起抽搐、甚至咽喉痉挛，后期可出现瘫痪、瞳孔散大危及生命。所以在处理哺乳类动物咬伤的患者时应把注射狂犬疫苗放在首位。同时因哺乳类动物口腔内细菌较多，应给予敏感抗生素预防感染。
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