32例糖尿病酮症酸中毒抢救及护理
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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)01-0086-02
【摘要】目的 探讨糖尿病酮症酸中毒的抢救及护理方法。方法 通过对32例糖尿病酮症酸中毒患者采取及时补液补钾，应用胰岛素，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，密切观察病情，做好专科护理及基础护理等，加强健康教育。结论 全面及时的治疗及护理是糖尿病酮症酸中毒抢救成功的关键。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒抢救护理
糖尿病酮症酸中毒病是糖尿病最常见的急性并发症，主要是体内胰岛素缺乏引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要病变的综合征，病情严重，病死率较高。常见诱因有：感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠等[1]。主要临床表现：乏力、口渴、多饮、恶心、呕吐等，患者常伴有意识障碍，呼吸深快有烂苹果味。病程进展迅速，常常造成多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命[2]。应采取及时有效的救治措施，而规范的护理在病情的转归过程中起着举足轻重的作用。现将其临床护理体会介绍如下
1 资料与方法
我科2011年1月—2011年12月共收治32例糖尿病酮症酸中毒患者，均符合WHO诊断标准，男性18例，女性14例，年龄16—72岁；1型糖尿病8例，2型糖尿病24例，26例有糖尿病病史，病程2～15岁；4例无糖尿病病史，以糖尿病酮症酸中毒为首发症状。所有病例的临床表现和实验室检查均确证为糖尿病酮症酸中毒，经过精心的治疗和护理，32例患者中除有2例并发肾功能损害预后差，2例因重度感染抢救无效死亡外，其中28例均治愈出院。
2护理措施
2.1 静脉补液补钾治疗(1)早期症状轻者，脱水不严重，酸中毒属轻度，无循环衰竭，神志清醒的病人，仅需给予足量正规胰岛素。每2h-4h一次，每次皮下注射4u-6u，并鼓励多饮水，进半流质或流质饮食必要时静脉补液，同时严密观察病情，监测尿糖、尿酮、血糖与Co2cp 。(2)中度和重度，血ph<7.35，甚至伴有循环衰竭或昏迷者，应积极救治。给予平卧位，适当保暖，建立静脉通道，快速补液纠正缺水。一般输入等渗液生理盐水，除非血钠>150mmol/L，血浆渗透压>330mosm/L予以低渗液。补液量视失水程度、末梢血循环、血压、尿量而定。如较重病例，病人在入院后根据医嘱在前24小时应立即进行扩容，纠正脱水，恢复有效血容量。双管快速输液，补充水和电解质，维持水、电解质平衡，在2小时内补液1000～2000ml，先补等渗盐水，血糖降至13.9mmol/L时改为1：4的比例糖水，防止血糖骤然降低引起脑水肿。补碱纠正酸中毒，根据血气分析结果，当ph<7.1时应给予碳酸氢钠静滴。在补液时，合理安排好给药顺序，24小时内依据生命体征，补液量达到4000～6000ml。控制输液速度，预防心力衰竭。记录24小时出入量。在应用胰岛素1～2h，及时补充血中氯化钾，避免在补液及胰岛素治疗后，血钾骤然下降，24小时补钾量6～8g。在整个治疗过程中根据血钾水平并结合心电图和尿量调整补钾量和速度。
2.2 胰岛素治疗护理
胰岛素早期合理使用是抢救成功的关键，而胰岛素的输入速度和量对治疗至关重要。输入过多易发生低血糖，，输入过少则不能降低血糖。目前一般采用小剂量胰岛素治疗，则按0.1—0.2u(/kg.h.)连续静滴，能安全有效的降低血糖浓度，减少各种并发症的发生，从而降低糖尿病酮症酸中毒的死亡率，同时这样的剂量能维持血胰岛素浓度在100u/ml，可以抑制脂肪和糖原分解及异生作用，有效抑制酮体生成，稳定地控制血糖，且容易调整剂量，或应用胰岛素泵治疗。血糖较高，神志不清的患者及时微量泵注入N.S50ml+诺和灵50u，开始时5～8ml/h，依血糖调速。密切监测血糖，开始每小时1次，血糖平稳后改为3-4小时1次。最好控制在每小时下降3-5mmol/l，避免下降过快，引起病人不适。本组患者4例轻患者皮下注射诺和灵R，9例患者应用微量泵注入胰岛素，另19例应用胰岛素泵控制血糖。做好胰岛素泵的护理，保持管路通畅，避免打折脱出，观察局部皮肤有无过敏红肿。做好血糖监测，血糖高及时追加，低了减量，特别注意凌晨低血糖的发生。在调整过程中，3例发生了轻微低血糖反应，均能及时发现及时处理。当血糖降至13.9mmol/L以下则改为第2步静脉滴注；将0.9%l氯化钠注射液改为5%葡萄糖注射液，胰岛素为输入葡萄糖量1u：4g，根据血糖值调节滴速，一般以维持血糖水平在10mmol/L左右为宜，直至尿酮消失，尿糖定性(一)
2.3 严密观察病情 (1)体温、脉搏、呼吸、血压每小时观察记录一次，对于较重病例，应给予吸氧，心电监护，并仔细观察患者神志。瞳孔大小、对光反射、呼气酮味，尿量、面色、四肢末梢温冷情况及皮肤弹性等。(2) 动态监测血糖，预防低血糖等并发症的发生，轻度最初一般2h-4h查血糖一次，中度及重度则1h查血糖一次，待到血糖降至13.9mm0l/L时，开始输5%葡萄糖盐水，避免发生低血糖，到治疗后期也易因为胰岛素注射过量或进食不足而未及时减少剂量而引起低血糖的发生。因此在胰岛素治疗期间尤其应注意：胰岛素抽取量一定要精确；鼓励患者进食，若治疗过程中出现饥饿感、头晕、软弱、出汗、心悸，甚至出现神经症状直至昏迷等低血糖表现时，应立即静脉注射50%葡萄糖40ml静脉注射，直至症状缓解。(3)严格记录24 h出入量，特别是尿量，以了解血容量是否充足，并为补液。补钾提供参考。(4) 鼓励早期进食，但一定要定时定量。(5)加强口腔护理，每日早晚用复方氯化钠漱口，以防止口腔溃疡的发生。并注意个人卫生，尤其皮肤清洁，预防皮肤破溃、褥疮发生。严格穿刺部位消毒，防止注射局部感染。
2.4 饮食护理 糖尿病酮症酸中毒患者饮食应遵循糖尿病饮食治疗原则，不随便加餐，戒烟，少饮酒及少吃坚果类食物。根据标准体力劳动强度计算每日所需的总热量，按比例三餐或四餐分配并制定食谱，。但患者由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、呕吐、食欲不振等症状，为了保证每日所需的热量，护士应根据患者的饮食习惯协助营养师共同制定食谱，烹调口味以清淡为宜。对昏迷患者可经胃管内注入流质饮食，食物中应加菜泥或菜汁，对神志清楚有咀嚼功能的患者给予高纤维饮食。以防止便秘；对肥胖和高血压患者每日食盐摄入量应在3g以下，注射胰岛素后15-30min内应进食。
2.5 健康教育及出院指导
病人在住院期间及出院时，根据具体情况，进行个体教育，包括：(1)心理指导，多与患者及家属沟通，调整好心态，以积极的态度配合治疗，同时指导家属，进行监促及给予患者合理的支持。做好健康宣教工作，首先应强调预防，尽量把预防知识介绍给患者或家属，使患者及家属了解糖尿病酮症酸中毒的诱发因素，经常检查尿糖，如出现尿糖增多时，应随时就诊。(2)进行饮食及运动的指导，加强饮食的管理，定期监测血糖。(3)坚持服药，勿自行停药或改药，告知复诊时间及地点。(4)教会患者出院后血糖的监测，胰岛素的注射。(5)教育患者注意预防各种感染和外伤，注意保暖，做好糖尿病足的预防低血糖的发生 ......
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