弯管型吻合器在经食管床行食管胃主动脉弓上吻合术中的应用
【摘要】 目的 探讨食管次全切除术后经食管床行食管胃主动脉弓上吻合的优越性。方法 剖左胸用弯管型吻合器经食管床行主动脉弓上或胸膜顶食管胃吻合,对于主动脉弓迂曲肥大,操作困难的,可采用将胃先做成管状,经主动脉弓后绕过其上缘,牵出后与食管吻合,吻合后同时缩胃。结果 本组121例一次性吻合成功,1例失败,改为颈部吻合。全组无吻合口出血,吻合口瘘1例,经胸腔冲洗,置入十二指肠营养管行肠内营养,1个半月后愈合。吻合口狭窄3例,经术后行吻合口扩张后好转,无手术死亡,术后3周可进普食,无胸胃综合征,无咳嗽时返流。结论 剖左胸用弯管型吻合器经食管床行主动脉弓上或胸膜顶食管胃端侧吻合同时缩胃是一种切实可行的术式,优点突出,并发症少,术后回复快,有利于提高患者长期生活质量。
【关键词】 食管胃吻合术;食管床;弯管型吻合器
为减少吻合口瘘,减少污染,简化吻合程序,缩短手术时间,利于术后回复,提高患者术后生活质量,我们于2001年9月至2009年10月采用弯管型吻合器,剖左胸进行食管床主动脉弓上食管胃吻合,治疗食管癌121例,现将一些技术处理和体会报告如下。
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1 临床资料
本组共121例,男115例,女6例,年龄45~80岁,平均61岁。经钡餐X线片和胃镜证实食管中段癌82例,胸下段癌39例,肿瘤长度1.0~12 cm,均采用左胸腋下L型切口,所有患者均采用进口或国产弯管型吻合器经食管床行食管胃主动脉弓上或胸膜顶吻合。术后病理报告食管鳞癌118例,腺癌2例,未分化癌1例,切缘无癌残留。其中Ⅰ期15,Ⅱ期41例,Ⅲ期65例。
1.1 手术方法 经左胸腋下L型切口逐层进胸,常规探查并游离食管和胃,在贲门处切断食管,由于弓上三角狭小和防止主动脉弓压迫胃,分离主动脉弓后缘与食管的粘连,将食管常规方法牵出,上荷包钳,至可吸收线,用4把长钳将食管前后左右打开,置入吻合器抵钉座,收线打紧,距结扎线0.3~0.5 cm切除下带肿瘤的食管,自贲门口放入吻合器主机,选择胃大弯最高点,将吻合杆从管状胃后壁穿出,按照胃小弯向前,大弯向后摆好胃在食管床的位置,注意胃勿扭曲,吻合杆与抵钉座接合,旋转螺母,使两吻合端贴近,用手指适当保护主动脉弓和弓上食管周围组织,避免嵌入吻合器内,等待绿色标记露出,到达制定位置,再次确认无其他组织被夹入,打开保险,击发。旋转螺母,退出吻合器,检查吻合口内外是否平整光滑,切除食管环和胃环是否完整。对于主动脉弓迂曲肥大,操作困难的,游离胃后,在贲门处离断食管,贲门断端闭合,浆肌层包埋,食管游离至胸膜顶,弓上打开纵隔胸膜,牵拉食管至主动脉弓前,在食管距胸膜顶2~3 cm处置荷包钳,缝置荷包线,在荷包钳远端1 cm处切除食管标本,近口端食管插入吻合器抵钉座并结扎荷包线固定。将胃底最高处缝二针牵引线,牵拉此线,将胃经食管床,主动脉弓下方绕至主动脉弓上方,在两牵引线中间切开胃底,长约2~3 cm,将吻合器主机经此切口插入胃腔,向前推进3~4 cm,将吻合杆从管状胃后壁穿出,与吻合器抵钉座接合,击发完成吻合。退出吻合器,检查吻合口吻合确切后,牵拉牵引线充分显露管状胃切口,在胃底切口近口端用闭合器将管状胃切口闭合,紧贴闭合器远侧用手术刀切除胃底,将吻合口及食管、管状胃推还置于食管床后,吻合完成。完成吻合,常规缩胃。
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2 结果
本组32例患者有31例一次性吻合成功,根据食管管腔大小采用25-26号吻合器,有1例失败,为食管切除较长,剩余食管距胸顶近,上荷包钳后,反复钳夹将荷包线弄断,食管缩回,无法牵出,改用颈部吻合,全组无吻合口出血,吻合口瘘1例,经胸腔冲洗,置入十二指肠营养管行肠内营养,1个半月后愈合。无手术死亡。术后有吻合口狭窄3例,经术后用扩张器扩张后好转。术后回复良好,3周进普食。无胸胃综合征、拔管时间短,无咳嗽时返流,吞钡显示胃在后纵隔,未压迫双肺和心脏。
3 讨论
为了简化手术步骤,解决食管胃吻合器术后发生吻合口瘘及狭窄,1959年苏联巴布金等人,制成食管肠(胃)吻合器。我国1972年邵令方与北京人民医院手术器械厂协作,研制成我国独特的“北京四型”吻合器并应用于临床[8]。近些年开始应用进口及国产一次性吻合器,此类器械吻合可靠,手术时间短,吻合口瘘发生率低而被广泛采用。经食管床主动脉弓上吻合手术治疗食管中下段癌,由于操作难度大,而采用者少。弓旁胃食管吻合,术后胃排空慢,易胃潴留,术后胸腔引流多,胸胃综合征发生率高。一次性吻合器,机身长,有一定弯度,可在食管床的任何部位行吻合,需要做主动脉弓上、胸顶吻合的食管癌,主要是食管中段和下段癌。吻合部位的食管只要能置入吻合器抵钉座不造成损伤。主动脉弓上间隙小者,抵钉座放入弓后食管床有困难者,可将抵钉座向食管上端推移,也可在弓与主动脉连接部切断结扎1~2支肋间血管,以利于放置吻合器。击发前用手确认主动脉弓和周围组织未嵌入吻合器内,旋转螺母时可用手保护主动脉弓和周围组织,以防止主动脉损伤和瘘。对于主动脉弓迂曲肥大,操作困难的,可采用将胃先做成管状,经主动脉弓后绕过其上缘,牵出后与食管吻合,吻合后同时缩胃。吻合后不用包埋及减张缝合。
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将胸胃置于食管床内同时缩胃,减少胸胃对心肺的压迫,且胃对食管床有明显的填压止血作用,而且胃网膜在食管床的粘连重吸收功能使术后纵隔创面渗出减少,胸腔总引流量明星减少,胸腔引流管拔管时间缩短,利于手术恢复,进餐后未发现患者气紧,咳嗽时未发现食物返流,提高了患者的生活质量。食管自贲门处离断后用无菌套包扎,切除后食管残端处于封闭状态,吻合时从胃底中心穿出,也处于封闭状态,吻合后切除的食管和胃底与吻合器一并从贲门取出,减少了吻合口周围的污染和出血。
实践证明剖左胸用一次性弯管型吻合器,经食管床行主动脉弓上或胸膜顶食管胃端侧吻合同时缩胃是一种切实可行的术式。其集中了器械吻合和管状胸胃位于食管床两个术式的优点,简化了工作程序,减少了污染机会,吻合可靠,胸胃未造成对心肺的压迫,术后恢复顺利,胸腔引流少,拔管时间短,有利于提高患者术后长期生活质量。
参 考 文 献
[1] 朱伯锁,孙玉鹗,黄孝迈.用吻合器行食管胃超胸顶吻合的体会.中华胸心血管外科杂志,1992,8(4):272-273.
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[2] 于长海,孙玉鹗.经胸食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的运用.中华胸心血管外科杂志,2000,16(2):114-115.
[3] West PN,Marbarger JP,Martz MN,et al.Esophagogastrostomy with the EEA stapler.Ann surg,1981,193:76-78.
[4] Muehrcke DD,Donnelly RJ.Complications after esophagogastrectom;y using staping instruments.Ann Thorac Surg,1989,48:257-259.
[5] 赵雍凡,刘伦旭,郑立新,等.CDH25型圆形吻合器在食管手术动物实验和临床应用的初步报告.中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(1):39-40.
[6] 李强,陈丽华,彭林,等.应用三叶钳胃经食管床胃食管弓上吻合治疗食管癌.中国肿瘤临床,1997,24(5):377-379.
[7] 顾凯时.胸心外科手术学,邵令方.//食管癌及贲门癌.科学技术出版计:462.
[8] 杨林,张汝刚,毛友生.胃经食管床食管胃弓上吻合术治疗食管中下段癌.中华肿瘤杂志,1996,18(1):37.
[9] 胡坚,查育新,叶丁生,等.主动脉弓后胸膜顶吻合的食管癌根治术.中华肿瘤杂志,2002,24:197-198., http://www.100md.com(任宪伟 高锐 刘建阳 华新民)
【关键词】 食管胃吻合术;食管床;弯管型吻合器
为减少吻合口瘘,减少污染,简化吻合程序,缩短手术时间,利于术后回复,提高患者术后生活质量,我们于2001年9月至2009年10月采用弯管型吻合器,剖左胸进行食管床主动脉弓上食管胃吻合,治疗食管癌121例,现将一些技术处理和体会报告如下。
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1 临床资料
本组共121例,男115例,女6例,年龄45~80岁,平均61岁。经钡餐X线片和胃镜证实食管中段癌82例,胸下段癌39例,肿瘤长度1.0~12 cm,均采用左胸腋下L型切口,所有患者均采用进口或国产弯管型吻合器经食管床行食管胃主动脉弓上或胸膜顶吻合。术后病理报告食管鳞癌118例,腺癌2例,未分化癌1例,切缘无癌残留。其中Ⅰ期15,Ⅱ期41例,Ⅲ期65例。
1.1 手术方法 经左胸腋下L型切口逐层进胸,常规探查并游离食管和胃,在贲门处切断食管,由于弓上三角狭小和防止主动脉弓压迫胃,分离主动脉弓后缘与食管的粘连,将食管常规方法牵出,上荷包钳,至可吸收线,用4把长钳将食管前后左右打开,置入吻合器抵钉座,收线打紧,距结扎线0.3~0.5 cm切除下带肿瘤的食管,自贲门口放入吻合器主机,选择胃大弯最高点,将吻合杆从管状胃后壁穿出,按照胃小弯向前,大弯向后摆好胃在食管床的位置,注意胃勿扭曲,吻合杆与抵钉座接合,旋转螺母,使两吻合端贴近,用手指适当保护主动脉弓和弓上食管周围组织,避免嵌入吻合器内,等待绿色标记露出,到达制定位置,再次确认无其他组织被夹入,打开保险,击发。旋转螺母,退出吻合器,检查吻合口内外是否平整光滑,切除食管环和胃环是否完整。对于主动脉弓迂曲肥大,操作困难的,游离胃后,在贲门处离断食管,贲门断端闭合,浆肌层包埋,食管游离至胸膜顶,弓上打开纵隔胸膜,牵拉食管至主动脉弓前,在食管距胸膜顶2~3 cm处置荷包钳,缝置荷包线,在荷包钳远端1 cm处切除食管标本,近口端食管插入吻合器抵钉座并结扎荷包线固定。将胃底最高处缝二针牵引线,牵拉此线,将胃经食管床,主动脉弓下方绕至主动脉弓上方,在两牵引线中间切开胃底,长约2~3 cm,将吻合器主机经此切口插入胃腔,向前推进3~4 cm,将吻合杆从管状胃后壁穿出,与吻合器抵钉座接合,击发完成吻合。退出吻合器,检查吻合口吻合确切后,牵拉牵引线充分显露管状胃切口,在胃底切口近口端用闭合器将管状胃切口闭合,紧贴闭合器远侧用手术刀切除胃底,将吻合口及食管、管状胃推还置于食管床后,吻合完成。完成吻合,常规缩胃。
, 百拇医药
2 结果
本组32例患者有31例一次性吻合成功,根据食管管腔大小采用25-26号吻合器,有1例失败,为食管切除较长,剩余食管距胸顶近,上荷包钳后,反复钳夹将荷包线弄断,食管缩回,无法牵出,改用颈部吻合,全组无吻合口出血,吻合口瘘1例,经胸腔冲洗,置入十二指肠营养管行肠内营养,1个半月后愈合。无手术死亡。术后有吻合口狭窄3例,经术后用扩张器扩张后好转。术后回复良好,3周进普食。无胸胃综合征、拔管时间短,无咳嗽时返流,吞钡显示胃在后纵隔,未压迫双肺和心脏。
3 讨论
为了简化手术步骤,解决食管胃吻合器术后发生吻合口瘘及狭窄,1959年苏联巴布金等人,制成食管肠(胃)吻合器。我国1972年邵令方与北京人民医院手术器械厂协作,研制成我国独特的“北京四型”吻合器并应用于临床[8]。近些年开始应用进口及国产一次性吻合器,此类器械吻合可靠,手术时间短,吻合口瘘发生率低而被广泛采用。经食管床主动脉弓上吻合手术治疗食管中下段癌,由于操作难度大,而采用者少。弓旁胃食管吻合,术后胃排空慢,易胃潴留,术后胸腔引流多,胸胃综合征发生率高。一次性吻合器,机身长,有一定弯度,可在食管床的任何部位行吻合,需要做主动脉弓上、胸顶吻合的食管癌,主要是食管中段和下段癌。吻合部位的食管只要能置入吻合器抵钉座不造成损伤。主动脉弓上间隙小者,抵钉座放入弓后食管床有困难者,可将抵钉座向食管上端推移,也可在弓与主动脉连接部切断结扎1~2支肋间血管,以利于放置吻合器。击发前用手确认主动脉弓和周围组织未嵌入吻合器内,旋转螺母时可用手保护主动脉弓和周围组织,以防止主动脉损伤和瘘。对于主动脉弓迂曲肥大,操作困难的,可采用将胃先做成管状,经主动脉弓后绕过其上缘,牵出后与食管吻合,吻合后同时缩胃。吻合后不用包埋及减张缝合。
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将胸胃置于食管床内同时缩胃,减少胸胃对心肺的压迫,且胃对食管床有明显的填压止血作用,而且胃网膜在食管床的粘连重吸收功能使术后纵隔创面渗出减少,胸腔总引流量明星减少,胸腔引流管拔管时间缩短,利于手术恢复,进餐后未发现患者气紧,咳嗽时未发现食物返流,提高了患者的生活质量。食管自贲门处离断后用无菌套包扎,切除后食管残端处于封闭状态,吻合时从胃底中心穿出,也处于封闭状态,吻合后切除的食管和胃底与吻合器一并从贲门取出,减少了吻合口周围的污染和出血。
实践证明剖左胸用一次性弯管型吻合器,经食管床行主动脉弓上或胸膜顶食管胃端侧吻合同时缩胃是一种切实可行的术式。其集中了器械吻合和管状胸胃位于食管床两个术式的优点,简化了工作程序,减少了污染机会,吻合可靠,胸胃未造成对心肺的压迫,术后恢复顺利,胸腔引流少,拔管时间短,有利于提高患者术后长期生活质量。
参 考 文 献
[1] 朱伯锁,孙玉鹗,黄孝迈.用吻合器行食管胃超胸顶吻合的体会.中华胸心血管外科杂志,1992,8(4):272-273.
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[2] 于长海,孙玉鹗.经胸食管胃颈部机械吻合在食管癌手术中的运用.中华胸心血管外科杂志,2000,16(2):114-115.
[3] West PN,Marbarger JP,Martz MN,et al.Esophagogastrostomy with the EEA stapler.Ann surg,1981,193:76-78.
[4] Muehrcke DD,Donnelly RJ.Complications after esophagogastrectom;y using staping instruments.Ann Thorac Surg,1989,48:257-259.
[5] 赵雍凡,刘伦旭,郑立新,等.CDH25型圆形吻合器在食管手术动物实验和临床应用的初步报告.中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(1):39-40.
[6] 李强,陈丽华,彭林,等.应用三叶钳胃经食管床胃食管弓上吻合治疗食管癌.中国肿瘤临床,1997,24(5):377-379.
[7] 顾凯时.胸心外科手术学,邵令方.//食管癌及贲门癌.科学技术出版计:462.
[8] 杨林,张汝刚,毛友生.胃经食管床食管胃弓上吻合术治疗食管中下段癌.中华肿瘤杂志,1996,18(1):37.
[9] 胡坚,查育新,叶丁生,等.主动脉弓后胸膜顶吻合的食管癌根治术.中华肿瘤杂志,2002,24:197-198., http://www.100md.com(任宪伟 高锐 刘建阳 华新民)