瘢痕子宫再次妊娠分娩方式探讨
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近年来，随着剖宫产安全性的提高，社会因素的介入，首次剖宫产指征的放宽，剖宫产率明显升高。大多数医院报道剖宫产率在40%~50%，部分医院甚至达到70%~80%[1]，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一，也是剖宫产率增高的原因之一。本文对321例剖宫产术后再次妊娠分娩方式进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2004年1月1日至2009年12月31日，共收治有剖宫产史再次妊娠者321例，其中年龄<25岁68例，占21.18%；25~30岁186例，占57.94%；30~35岁47例，占14.64%；35~40岁20例，占6.23%。
1.2 方法 选择前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后切口愈合良好，经B超检查提示子宫下段延续好，无缺陷，前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征，孕妇及家属自愿试产者，给予充分试产。试产过程中专人全程监护，随时记录产程进展情况，严密观察血压、脉搏、宫缩的频率、强度，注意子宫形态及子宫下段压痛情况，并行胎心监测。在第一产程(宫口开3公分时)，行人工7破膜，了解羊水性状，及早发现异常，及时处理，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产结束分娩，产后常规加用宫缩素20 U肌肉注射或复方氯化钠500 ml加缩宫素20 U静脉滴注。观察阴道流血情况，探查宫颈有无裂伤。在试产过程中做好剖宫产准备，发现胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、异常出血及产程延长、子宫先兆破裂等，及时行剖宫产术。
2 结果
2.1 321例中247例选择剖宫产，74例阴道试产，试产率23%，38例顺利阴道分娩，试产成功率51.35%；再次剖宫产共283例，其中同时行输卵管绝育手术87例。二次剖宫产指征分布：头盆不称32例，产程延长19例，胎儿宫内窘迫14例，羊水过少14例，巨大胎儿12例，胎儿宫内发育迟缓7例，先兆子痫6例，臀位4例，前置胎盘3例，先兆子宫破裂3例，家属知情选择剖宫产169例，选择性剖宫产占59.72%，这与孕产妇及家属心理因素关系较大，同时与产科医生害怕承担风险因素有关。
2.2 出血量 阴道分娩组出血量110~550 ml，平均180 ml；再次剖宫产组出血量250~1500 ml，平均380 ml，再次剖宫产出血量明显高于阴道分娩者，是阴道分娩的2.1倍。
3 讨论
3.1 瘢痕子宫经阴道分娩其风险在于子宫破裂的发生率增加。产科是高风险专业，由于医患双方对剖宫产术后阴道分娩认识不足，瘢痕子宫再次妊娠时，医方因为害怕出现医疗纠纷甚至医疗事故而过分强调子宫破裂的危险性，使患方失去试产的信心，而选择再次剖宫产。加上再次妊娠的孕妇年龄相对偏大，本身存在高危因素，以及要同时行绝育术等，这些均导致了瘢痕子宫再次剖宫产居高不下。
3.2 瘢痕子宫阴道试产的可行性和安全性：①由于子宫下段横切口大致沿肌纤维的方向钝性分离，对子宫损伤小，此处的肌壁薄而松，缝线易拉紧对合，结缔组织形成小，瘢痕仅呈现少的病理变化，为阴道试产具备了条件，剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期[2];②近年来，由于相对剖宫产指征的增多及家属要求剖宫产，有相对一部分剖宫产术后再次妊娠的妇女，原手术指征如胎位不正、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、羊水过少等已不再存在；③随着医学的进步，各种先进胎心监测技术的应用，许多潜在性高危因素可得到及时发现，使阴道试产的安全性得到保证。
提倡阴道分娩，控制好第一次剖宫产的指征，提高瘢痕子宫妊娠的阴道分娩率，可减少再次剖宫产给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的痛苦和经济负担，也是降低剖宫产率的因素之一 ......
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