彩超引导下自动穿刺活检的应用
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随着影像技术的日益发展，超声影像对各种异常肿物的检出率愈来愈高，但往往不能进行定性诊断，特别是不宜外科手术取材而又必须了解病理学诊断的病变。超声引导下自动穿刺活检的临床应用价值变得越来越重要。本文总结了两年来我院在彩色多普勒超声引导下对49例患者穿刺自动活检术的结果，旨在探讨其临床应用价值，为临床提供确切可靠的诊断依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 均为我院门诊或住院患者，经体检或超声拟诊为性质待定的实性占位及临床要求明确诊断的患者，男30例，女19例，年龄最大69岁，最小60 d。最大肿块直径10.9 cm，最小者1.5 cm。
1.2 仪器设备 超声仪和穿刺探头：使用美国ACUSONASPEN 彩色多普勒诊断仪，EC7、L7及C3探头，附加相应穿刺装置。
穿刺针和引导针：BARD自动弹射活检枪、可设置穿刺长度，分别为15 mm和22 mm。穿刺针粗18~21 g，长为16 cm或20 cm。
1.3 穿刺方法 患者一般取仰卧位或根据需要选择合适体位。穿刺前首先对病变部位进行扫查，确定病变大小、位置、形态、内部回声及周围毗邻关系，再以彩色多普勒血流显像或彩色多普勒能量图模式观察病变周边及内部血管数量、走行及动静脉血流速度，配穿刺引导器后选择穿刺路径，确保穿刺引导线避开较大血管、胆管、胃肠腔或含气肺组织。常规皮肤消毒、2%利多卡因局部浸润麻醉。如部位较深，则选用引导针(仅穿透皮肤)，在彩超引导下穿刺直至靶部位，放枪并快速退出。胸腹部穿刺时需注意屏气，防止穿刺划破脏器包膜。为保证取材之可靠性，通常每例患者穿刺至少2针。
2 结果
2.1 49例全部穿刺成功，成功率100%，取材满意。
2.2 本组49例异常肿物中每例取材2~13针，标本长度8~22 mm。除1例组织少仅查到癌细胞，未能明确分型，其他均取得病理诊断，49例患者术中2例出现轻微并发症，1例外周型肺癌术后痰中带血，治疗后消失；1例前列腺穿刺后血尿，大量饮水后停止。(详见表1)。
表1
各部位彩超引导下自动穿刺活检结果
部位例数取材针数标本长度(mm)明确诊断并发症
肝脏102~315~22100
腹腔62~315~2260
胸部142~38~20141
乳腺42~310~2040
前列腺108~1313~20101
浅表肿物52~315~2250
3 讨论
传统B超引导下穿刺活检是在超声监测下,沿着监测器显示引导进针的线路方向,观察活检针针尖所到病变位置并取材,这样可以提高穿刺取材的准确性。同时,观察进针的入路上避免有邻近重要脏器。减少并发症的发生。使用的活检枪,由于自动活检针的高速运动,自动弹射,快速取材,并使活检针安全地准确终止于一个特定的距离,在靶病变内停留时间短,一般不易划破脏器包膜。超声引导下自动穿刺活检的临床应用，不仅能鉴别肿瘤的良恶性，并且能作出确切的组织病理诊断，已成为临床诊断不可缺少的重要手段[1]。
彩色多普勒超声引导自动穿刺活检相对于B超引导具有独特的优点。①彩色多普勒引导穿刺活检可以避开大血管、防止误穿动脉瘤，提高介入性超声的安全性；②彩色多普勒可以提高穿刺的阳性率，用其可以选择病灶血流信号丰富的区域取材，特别是对于恶性肿瘤提高阳性率，降低假阳性至关重要；③在穿刺中，彩色多普勒能够较准确地判断脓肿是否液化，而灰阶超声则不行；④彩色多普勒可以利用针尖部的粗糙金属面或针具的轻微抖动引起组织振动产生的伪彩信号，来判断针尖的位置。
本组多例患者均术中彩超监控穿刺富血供区域，取得病理组织具有代表性。均获得病理诊断，仅1例未能获得组织分型，减少了假阴性的结果发生。
彩超引导下自动穿刺活检术毕竟是微创手术，具有一定的创伤性，为确保安全和准确，在实际工作中应注意以下几点：首先，病例的选择，原则上所有能被超声显示的肿物均可行超声引导下穿刺，但有出血倾向、大量腹水、重度梗阻性黄疸或可疑动脉瘤、嗜铬细胞瘤及脏器表面的血管瘤等，以及穿刺后可能引发严重并发症者，禁忌穿刺。其次，进针路径的选择，原则上是在避开血管、肠管等重要脏器和穿刺障碍物的前提下，尽量缩短穿刺距离。这样一方面能提高准确性，另一方面减少组织损伤，增加安全性，降低并发症。对肝肿物的活检，最好经过一定厚度的肝组织，以减少出血。第三，取材点的选择，肿块较大时，应选择其周边部分取材，避免在肿块中央坏死或液化区取材，每次取材应在不同的区域。须术中彩超标识富血供部位。本组病例严格按照各项要求进行操作，术后仅2例出现轻微并发症，治疗后很快恢复。
实时超声显像所具有的独特的断面-实时可视性使其成为引导各科介人性操作的理想方法之一。彩色多普勒技术及其自动活检装置技术的发展应用，使得活检针能在近乎直视的情况下精确地穿刺到直径<1 cm甚至更小的深部靶病灶内，能够在极其微创的条件下更准确、快捷地获取活体标本，实现过去只能通过创伤性手术才能达到的目的。从而使得彩超引导成为多种介入性技术的最佳选择[2]。
本组穿刺腹腔病例6例，经腹穿刺彩超引导与CT引导相比具有以下优点。①可显示肠腔内气体，避免引导线穿过肠腔。②探头加压可使包块相对固定，减少穿刺过程中包块的退让。③彩色多普勒可显示肠系膜血管，减少出血并发症。故在肠道包块活检中应更多地选用彩超引导。对于盆腔肿块及疑前列腺癌，经腔内超声引导，穿刺径路更短，安全性更高。
本组肺周占位性病变13例，胸腺病变1例。均穿刺成功并获得病理诊断。彩超可以清晰显示体表组织厚度、肿块大小、形态边界、内部回声、肿物内部血流分布。从而决定进针位置、深度、方向及取样点。加之使用带有自动活检装置的活检枪，使手术过程迅速。穿刺活检可在患者一次屏气时间内完成。与CT相比操作过程简化、组织取材更快捷、准确。
将彩色多普勒引导自动活检技术优点总结为以下三点：①彩超引导下的自动活检更具有安全性、准确性、简便快捷且无X线损伤。超声引导下活检根据不同部位，选取不同的穿刺方式及穿刺途经;②超声显像与自动活检病理对照为超声实际工作提供了可靠根据和经验 ......
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