腰大池持续外引流在颅脑损伤中应用的护理
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【摘要】 目的 探讨腰大池持续外引流在颅脑损伤中应用的临床价值，总结腰大池持续外引流的护理经验。 方法 对64例颅脑损伤患者，首先做好解释及心理护理，然后在床边协助医生、麻醉师行腰大池置管引流术，术中严密观察病情，术后向医生了解引流瓶的高度、引流量的控制和引流管的留置时间等，做好全方位护理。 结果 64例急性重型或特重型颅脑损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室、颅内感染、颅内肿瘤、颅内血肿清除术后持续脑脊液耳鼻漏的患者，行腰大池置管持续外引流后，经过精心护理，取得了良好的临床效果，无出现护理并发症。 结论 腰大池持续外引流是通过腰穿将脑脊液经腰大池引出体外的一种新型治疗方法，可在短时间内缓慢、均匀、可控流速地降低颅内压，改善临床症状，减轻患者痛苦，是颅脑损伤后控制颅内压和清除血性脑脊液的措施。该方法以损伤小、操作简便、利于病情观察、疗效明显、并发症小等一系列优点，得到临床推广。护理上必须熟练掌握腰大池引流的护理要点，及时发现问题、及时汇报、及时处理，避免各种并发症及危险情况的发生，以便更好地配合医生，取得良好的临床效果。
【关键词】腰大池;持续外引流;颅脑损伤;护理
腰大池持续外引流，是用一次性中心静脉导管进行腰椎穿刺，接一次性脑室引流瓶，通过调节引流瓶(袋)的高度，将脑脊液经腰大池缓慢、均匀引出体外的一种新型的治疗方法，能在短时间内降低颅内压、改善临床症状、减轻患者痛苦，是颅脑损伤后控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑疝形成和脑水肿、脑梗死的发生[1]。该方法以损伤小、操作简便、成功率高、利于病情观察、带管时间长(可留置7~15 d)、感染率低，能经鞘内(三通阀)送检化验和给药治疗、疗效明显、并发症小等一系列优点，得到临床推广。我科自2010年11月至2011年12月将腰大池置管持续外引流应用于急性重型或特重型颅脑损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室、颅内感染、颅内肿瘤、颅内血肿清除术后持续脑脊液耳鼻漏等患者，经过精心护理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年11月至2011年12月，我科对64例颅脑损伤患者在床边行腰大池置管持续外引流术，其中男39例，女22例，年龄18~73岁，急性重型颅脑损伤11例、急性特重型颅脑损伤8例、外伤性蛛网膜下腔出血22例、脑出血破入脑室8例、颅内感染5例、颅内肿瘤3例、颅内血肿清除术后持续脑脊液耳鼻漏7例，置管时间5~14 d。
1.2 方法 护士协助医生、麻醉师在床边操作，用一次性中心静脉导管进行腰椎穿刺，接一次性脑室引流瓶，通过调节引流瓶的高度，将脑脊液缓慢、均匀地经腰大池引出体外(见下图)，必要时经鞘内送检脑脊液和给药治疗，护士熟练掌握腰大池置管持续外引流术的全方位护理，遵医嘱根据颅内压高低控制引流速度约10 ml/h(2~5滴/min)、控制脑脊液引出量在100~450 ml/d，发现异常及时报告医生。
2 腰大池置管持续外引流术的护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 神志清醒者常有恐惧、害怕心理，术前应向患者及家属说明治疗的目的及重要性。帮助患者克服心理障碍，以及讲明在手术过程中可能发生的不良反应，让患者家属做好思想准备，让患者情绪稳定、放松，更好地配合医务人员。
图1
2.1.2 术前用药 术前30 min快速静脉滴注20%甘露醇250 ml降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成[2]。患者躁动者应给予约束带保护，遵医嘱使用镇静剂，同时常规准备安定及脱水药物以便术中急用。
2.2 术中护理
2.2.1 严密监测呼吸、血压、神志与瞳孔的变化，严防脑疝形成：测量呼吸、血压是术中护理重点，如患者出现双侧瞳孔不等大或同时缩小，对光反射迟钝或消失，意识不清、呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即停止操作，配合医生采取相应抢救措施。
2.2.2 注意事项 严格无菌操作，嘱患者勿乱动；意识障碍的患者，要固定其体位；腰大池引流时动作轻柔、熟练；放脑脊液速度要慢，以免因颅内压骤降引起再出血和脑脊液压力波动过大诱发脑疝形成。
2.3 术后护理
2.3.1 严密监测生命体征 置管后严格卧床休息，保持环境安静，观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有否恶心、呕吐，原有头痛是否减轻等，发现异常，立即报告医生，及时处理。
2.3.2 严密观察病情变化 术后应平卧或侧卧位，保持头高位(床头抬高15 °～30 °)便于脑脊液引流。正确区分颅内高压与颅内低压性头痛[3]：颅内低压综合征头痛的特点是，在抬高床头或坐立时头痛加重，放低床头及减慢引流速度后头痛缓解；颅内高压引起的头痛较剧烈，伴喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性。对意识清醒患者询问头痛症状是否减轻，观察有否烦躁不安，嘱保持情绪稳定、大便通畅，避免用力排便和情绪波动，防止剧烈咳嗽预防肺部感染；对烦躁不安者适当应用止痛镇静药；对意识障碍患者观察瞳孔变化及神态恢复情况，及早发现脑疝形成的先兆，及时报告医生，及时脱水降低颅内压。
2.3.3 引流管与引流瓶(袋)的管理 ①我们将EDM导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋则低于椎管水平(低于脑脊液平面10 cm左右)[4]。患者翻身或躁动可致引流管脱落或不通畅，每次巡视，仔细检查引流管有否弯曲、受压、折叠、脱落，以保持引流通畅，如引流不畅则积极找出原因，发现堵塞或血性引流液较浓，可经引流管用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管；搬动患者或转运途中，应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流；对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束，以免引流管被牵拉或非计划性拔除。②根据患者颅内压高低调整引流袋(瓶)高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等并发症。
2.3.4 观察引流液的量、色、质和速度 一般成人每日产生脑脊液约500 ml，应根据病情严格控制流速，一般2～5滴/min(10~12 ml/h)，严格控制引流量150～320 ml/d(最多400~500 ml，引流量不能大于脑脊液生成量)[5]，当患者改变体位时，要重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色，马上报告医生、及时处理。
2.3.5 预防感染 由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染的机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染：①将患者置于单独病室或监护病室，病室内定时通风，减少探视和人员流动。②严格遵守无菌操作规程，防止院内感染 ......
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