凶险性前置胎盘15例处理体会
【摘要】目的提高对凶险型前置胎盘的认识，总结处理方法。 方法对15例凶险型前置胎盘病例资料进行回顾性分析。结果凶险型前置胎盘是造成产后出血，胎盘植入，术中切除子宫的主要原因。 结论对于凶险型前置胎盘要引起高度重视，切实做好术前准备，术中有效处理，减少出血量及子宫切除率。
【关键词】
凶险型前置胎盘；剖宫产术；产后出血；胎盘植入
产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。而前置胎盘却是引起产后出血的重要原因，凶险型前置胎盘更是发生产后出血的元凶。人们对普通型前置胎盘已有较深的认识，但对凶险型前置胎盘却认识较少。随着近几年全国剖宫产率的上升，凶险型前胎盘的发生率也逐渐上升，因其出血凶猛，速度快，处理棘手，危害性大，常常令产科大夫苦恼。现就我院2010年1月至2012年6月发生的15例凶险型前置胎盘病例资料进行回顾分析，探讨凶险型前置胎盘的处理，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月至2012年6月我科共收治前置胎盘孕妇132例，其中凶险型前置胎盘15例，占前置胎盘孕妇的11.4%。凶险型前置胎盘中孕妇年龄22～36岁，平均年龄29岁。孕周25～38周，平均33周，中期妊娠2例，晚期妊娠13例。合并一次剖宫产史的6例，合并两次剖宫产史的9例。超声提示中央型前置胎盘8例，部分性前置胎盘5例，边缘性前置胎盘2例。前壁胎盘9例，后壁胎盘6例。发生产前出血11例，产后出血15例，行子宫切除术4例，行子宫动脉栓塞治疗2例。
1.2诊断标准前置胎盘：是指胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部[1]。凶险型前置胎盘：上次为剖宫产，此次为前置胎盘者[2]。产后出血：是指胎儿娩出后2 h内出血量超过400 ml，24 h超过500 ml[3]。
2结果
2例为中孕凶险型前置胎盘，1例为中央型前置胎盘，要求引产，故给予剖宫取胎，术前没有充分估计备血，术中胎盘剥离面出血汹涌，部分胎盘植入，保守治疗无效切除子宫，出血量达5000 ml。另1例超声提示边缘性前置胎盘，和家属充分沟通后行利凡诺羊膜腔穿刺引产，胎儿娩出后胎盘不剥离，徒手剥离中出血多，量约2000 ml，胎盘部分粘连于子宫前壁，钳夹胎盘后给予子宫动脉栓塞治疗。13例为晚孕，均行剖宫产术终止妊娠。最初因对该病认识不足，术前准备沟通不完善，术中几次造成术者措手不及，忙于术中谈话，台上止血，3例患者切除子宫。此后提高认识，做好充分的术前准备，充分备血，充分术前沟通，并中心静脉置管，建立良好静脉通路。术中加强应急处理，取子宫下段切口，避开下段怒张的血管，快速娩出胎儿后给予有效的宫缩剂：缩宫索，欣母沛，米索前列醇等加强宫缩，尽量等待胎盘自行剥离，如剥离中出血多给予徒手快速剥离，遇到胎盘粘连或植入，不宜强行剥除，必要时可行局部切除或留置原处不动，术后再行米非司酮或甲氨蝶呤等药物治疗。剥离胎盘后往往出血汹涌，立即给予大纱垫压迫，肠线快速缝合开放血窦，如位置较低缝合困难时可以在足够的下推膀胱反折的情况下自子宫下段前方横行捆绑缝合子宫下段肌层。确保没有明显出血点后自宫口留置气囊尿管，气囊侧注水50～60 ml，压迫在子宫内口处，自宫口引出后留置引流袋观察出血量。应用上述方法后仅一例患者行子宫动脉栓塞术，余者顺利保留子宫。所有病例均给与输红细胞及血浆治疗，大量出血者给予补充凝血因子治疗。
3讨论
3.1凶险型前置胎盘的危害①凶险型前置胎盘是导致的产后出血的主要原因之一，且其出血的特点具有出血迅猛，量大，平均出血量可达3000～5000 ml，一次性出血有时可达2000 ml，目前已经成为剖宫产术中子宫切除的主要原因，甚至出现产妇死亡。②又因凶险型前置胎盘附着于子宫下段，该处脱膜发育不良，同时剖宫产术后子宫切口周围内膜层生长较其他部位差，肌层薄，肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代，绒毛着床于此，底蜕膜形成不良，绒毛易穿透子宫肌层，甚至浆膜层[4]。故合并胎盘植入或粘连的概率高，文献报道，前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%～5%，若有1次剖宫产史则其发生率为14%～24%，有2次剖宫产史者为23%～48%，有3次剖宫产史者为35%～50%[5]。胎盘植入或粘连也是导致产后出血的原因，又使得术中胎盘无法清理干净，日后有再次产后出血，或晚期产后出血及产褥感染的风险，切除子宫虽可立即止血，完整取出胎盘组织，但使得年轻需保留生育功能的妇女难以接受。③凶险型前置胎盘孕妇一般不容易足月，早产及围产儿病死率极高。④同时因其术前反复出血，术中大量出血，术中操作困难，手术时间长，术后感染率高。
3.2凶险型前置胎盘的处理首先需提高警惕，加强对凶险型前置胎盘的认识，有剖宫产史，超声提示前置胎盘者，需进一步详细检查胎盘位置，与子宫肌层的关系，做到心中有数。分娩方式以剖宫产为宜，术前充分与患者及家属沟通，大量备血，中心静脉置管，建立有效的静脉通路，通知介入科做好子宫动脉栓塞介入的准备。术中取子宫下段切口，前壁胎盘需避开怒张的血管，尽量避开胎盘娩出胎儿，胎儿娩出后给予强有力的宫缩剂加强宫缩，胎盘娩出困难者不宜强行娩出，必要时可以给予局部切除或留置原地，术后再行药物治疗。纱垫压迫子宫下段胎盘附着处，快速缝合开放血窦，缝合困难处可在避免损伤膀胱及直肠的前提下自子宫下段浆膜面进针缝合，必要时捆绑缝合子宫下段，注意宫口需可以容纳一指。下段渗血可以留置气囊尿管压迫，一般注水50～60 mml，术后2～3 d取出。在上述治疗方法均无效时果断快速的行子宫动脉栓塞治疗或子宫切除术。术中快速有效的补液，输血，补充凝血因子是保障治疗成功的关键。
3.3凶险型前置胎盘的预防严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。积极做好妇女保健宣传教育工作，避免多次刮宫，建立阴道分娩的信心，降低人为剖宫产率。剖宫产术后无生育要求的要严格避孕。从而有效的降低凶险型前置胎盘的发生，减少对孕产妇的危害。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：116.
[2]徐建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10)：630.
[3]乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：206.
[4]张雪梅，漆洪波.瘢痕子宫妊娠胎盘植入的诊断与处理措施.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：589-591.
[5]孔欣，张娟辉，李琴，等.前置胎盘并发胎盘植入5例临床分析.实用医学杂志，2007，22(23)：2593-3594.
, 百拇医药(杨敏)
【关键词】
凶险型前置胎盘；剖宫产术；产后出血；胎盘植入
产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。而前置胎盘却是引起产后出血的重要原因，凶险型前置胎盘更是发生产后出血的元凶。人们对普通型前置胎盘已有较深的认识，但对凶险型前置胎盘却认识较少。随着近几年全国剖宫产率的上升，凶险型前胎盘的发生率也逐渐上升，因其出血凶猛，速度快，处理棘手，危害性大，常常令产科大夫苦恼。现就我院2010年1月至2012年6月发生的15例凶险型前置胎盘病例资料进行回顾分析，探讨凶险型前置胎盘的处理，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月至2012年6月我科共收治前置胎盘孕妇132例，其中凶险型前置胎盘15例，占前置胎盘孕妇的11.4%。凶险型前置胎盘中孕妇年龄22～36岁，平均年龄29岁。孕周25～38周，平均33周，中期妊娠2例，晚期妊娠13例。合并一次剖宫产史的6例，合并两次剖宫产史的9例。超声提示中央型前置胎盘8例，部分性前置胎盘5例，边缘性前置胎盘2例。前壁胎盘9例，后壁胎盘6例。发生产前出血11例，产后出血15例，行子宫切除术4例，行子宫动脉栓塞治疗2例。
1.2诊断标准前置胎盘：是指胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部[1]。凶险型前置胎盘：上次为剖宫产，此次为前置胎盘者[2]。产后出血：是指胎儿娩出后2 h内出血量超过400 ml，24 h超过500 ml[3]。
2结果
2例为中孕凶险型前置胎盘，1例为中央型前置胎盘，要求引产，故给予剖宫取胎，术前没有充分估计备血，术中胎盘剥离面出血汹涌，部分胎盘植入，保守治疗无效切除子宫，出血量达5000 ml。另1例超声提示边缘性前置胎盘，和家属充分沟通后行利凡诺羊膜腔穿刺引产，胎儿娩出后胎盘不剥离，徒手剥离中出血多，量约2000 ml，胎盘部分粘连于子宫前壁，钳夹胎盘后给予子宫动脉栓塞治疗。13例为晚孕，均行剖宫产术终止妊娠。最初因对该病认识不足，术前准备沟通不完善，术中几次造成术者措手不及，忙于术中谈话，台上止血，3例患者切除子宫。此后提高认识，做好充分的术前准备，充分备血，充分术前沟通，并中心静脉置管，建立良好静脉通路。术中加强应急处理，取子宫下段切口，避开下段怒张的血管，快速娩出胎儿后给予有效的宫缩剂：缩宫索，欣母沛，米索前列醇等加强宫缩，尽量等待胎盘自行剥离，如剥离中出血多给予徒手快速剥离，遇到胎盘粘连或植入，不宜强行剥除，必要时可行局部切除或留置原处不动，术后再行米非司酮或甲氨蝶呤等药物治疗。剥离胎盘后往往出血汹涌，立即给予大纱垫压迫，肠线快速缝合开放血窦，如位置较低缝合困难时可以在足够的下推膀胱反折的情况下自子宫下段前方横行捆绑缝合子宫下段肌层。确保没有明显出血点后自宫口留置气囊尿管，气囊侧注水50～60 ml，压迫在子宫内口处，自宫口引出后留置引流袋观察出血量。应用上述方法后仅一例患者行子宫动脉栓塞术，余者顺利保留子宫。所有病例均给与输红细胞及血浆治疗，大量出血者给予补充凝血因子治疗。
3讨论
3.1凶险型前置胎盘的危害①凶险型前置胎盘是导致的产后出血的主要原因之一，且其出血的特点具有出血迅猛，量大，平均出血量可达3000～5000 ml，一次性出血有时可达2000 ml，目前已经成为剖宫产术中子宫切除的主要原因，甚至出现产妇死亡。②又因凶险型前置胎盘附着于子宫下段，该处脱膜发育不良，同时剖宫产术后子宫切口周围内膜层生长较其他部位差，肌层薄，肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代，绒毛着床于此，底蜕膜形成不良，绒毛易穿透子宫肌层，甚至浆膜层[4]。故合并胎盘植入或粘连的概率高，文献报道，前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%～5%，若有1次剖宫产史则其发生率为14%～24%，有2次剖宫产史者为23%～48%，有3次剖宫产史者为35%～50%[5]。胎盘植入或粘连也是导致产后出血的原因，又使得术中胎盘无法清理干净，日后有再次产后出血，或晚期产后出血及产褥感染的风险，切除子宫虽可立即止血，完整取出胎盘组织，但使得年轻需保留生育功能的妇女难以接受。③凶险型前置胎盘孕妇一般不容易足月，早产及围产儿病死率极高。④同时因其术前反复出血，术中大量出血，术中操作困难，手术时间长，术后感染率高。
3.2凶险型前置胎盘的处理首先需提高警惕，加强对凶险型前置胎盘的认识，有剖宫产史，超声提示前置胎盘者，需进一步详细检查胎盘位置，与子宫肌层的关系，做到心中有数。分娩方式以剖宫产为宜，术前充分与患者及家属沟通，大量备血，中心静脉置管，建立有效的静脉通路，通知介入科做好子宫动脉栓塞介入的准备。术中取子宫下段切口，前壁胎盘需避开怒张的血管，尽量避开胎盘娩出胎儿，胎儿娩出后给予强有力的宫缩剂加强宫缩，胎盘娩出困难者不宜强行娩出，必要时可以给予局部切除或留置原地，术后再行药物治疗。纱垫压迫子宫下段胎盘附着处，快速缝合开放血窦，缝合困难处可在避免损伤膀胱及直肠的前提下自子宫下段浆膜面进针缝合，必要时捆绑缝合子宫下段，注意宫口需可以容纳一指。下段渗血可以留置气囊尿管压迫，一般注水50～60 mml，术后2～3 d取出。在上述治疗方法均无效时果断快速的行子宫动脉栓塞治疗或子宫切除术。术中快速有效的补液，输血，补充凝血因子是保障治疗成功的关键。
3.3凶险型前置胎盘的预防严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。积极做好妇女保健宣传教育工作，避免多次刮宫，建立阴道分娩的信心，降低人为剖宫产率。剖宫产术后无生育要求的要严格避孕。从而有效的降低凶险型前置胎盘的发生，减少对孕产妇的危害。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：116.
[2]徐建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10)：630.
[3]乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：206.
[4]张雪梅，漆洪波.瘢痕子宫妊娠胎盘植入的诊断与处理措施.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：589-591.
[5]孔欣，张娟辉，李琴，等.前置胎盘并发胎盘植入5例临床分析.实用医学杂志，2007，22(23)：2593-3594.
, 百拇医药(杨敏)