左髂总静脉受压综合征47例诊疗分析
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【摘要】 目的 总结分析左髂总静脉受压综合征诊断及腔内治疗疗效。方法 2008年6月至2012年1月在我院接受诊治的左髂总静脉受压综合征病例共47例，所有病例均行下肢深静脉造影确诊；41例行球囊扩张+支架植入术，3例单纯行球囊扩张，3例导丝未能通过闭塞段而放弃；介入术后给予规则抗凝治疗。结果 全组病例无死亡和肺动脉栓塞，43例患者治疗效果良好。结论 下肢静脉造影诊断左髂总静脉受压综合征特异性高，腔内治疗左髂总静脉受压综合征效果良好。
【关键词】 左髂总静脉受压综合征；诊断；腔内治疗
左髂总静脉压迫综合征又称Cockett综合征或May—Thurner 综合征，最早于1851 年由Virchow 发现，1956 年May—Thurner 首先描述了本病的解剖学异常，1965 年， Cockett和Thom as[1]对其进行系统阐述，即右髂总动脉横跨左髂总静脉的水平上， 腔内或腔外的病变引起左髂总静脉完全或不完全梗阻而引起的相应症状。2008年6月至2012年6月我院血管外科共诊治左髂总静脉受压综合征47例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 47例左髂总静脉受压综合征病例，其中女36例，男11例，年龄21～75岁，平均年龄54.4岁，其中合并左下肢浅静脉曲张28例(59.6%)，慢性溃疡13例(27.7%)，急性左下肢深静脉血栓形成10例(21.3%)，慢性肿胀11例(23.4%)，色素沉着4例(8.5%)。
1.2 诊断方法 所有病例入院后均行左下肢静脉彩超，除深静脉血栓形成患者外，存在股总静脉返流27例，股浅静脉返流17例，大隐静脉返流26例(未合并深静脉返流者3例)，静脉无异常5例；后均行造影确诊，首先行下肢深静脉顺行造影，如左髂总静脉显示不清，加做经左股静脉穿刺置管造影，发现左髂总静脉不同程度狭窄至闭塞，局部侧枝循环形成。深静脉血栓形成患者经“腔静脉滤器置入+左腘静脉穿刺置管溶栓”后，再次造影证实存在左髂总静脉受压综合征。
1.3 治疗方法 10例深静脉血栓形成患者经“腔静脉滤器置入+左腘静脉穿刺置管溶栓”后，肢体肿胀明显缓解，再次造影提示血栓基本溶解，并证实存在左髂总静脉受压综合征，其中7例成功行球囊扩张+支架植入术，3例因导丝未能通过闭塞段而放弃；其余37例中单纯球囊扩张者3例，行球囊扩张+支架植入术34例。
2 结果
2.1 出院时结果 肢体肿胀明显缓解7例(7/11，64%)，轻度肿胀2例(2/11，18%)，2例无改善；溃疡愈合5例(5/13，38%)，面积缩小4例(4/13，31%)，4例无好转；浅静脉曲张3例改善(3/28，10.7%)；色素沉着4例均无变化。
2.2 随访结果 47例患者中45例出院后口服华法林3个月至半年不等，期间监测INR在1.7～2.3之间，最长随访时间达4年，肿胀明显缓解9例，1例轻度肿胀，总体缓解率91%(10/11)；溃疡最终愈合11例，占84.6%(11/13)，其中2例为合并浅静脉曲张，随访半年未改善，行“左大隐静脉高位结扎+分段剥脱术”后溃疡愈合；浅静脉曲张最终改善4例(4/28，14.3%)，随访半年未改善者24例，其中仅5例接受大隐静脉抽剥术；色素沉着4例均无变化；所有植入支架患者无支架内血栓形成； 1例球扩+支架植入3个月后溃疡复发，再次造影提示支架向远端移位，近心端再狭窄，因其拒绝进一步处理而自动出院。
3 讨论
左髂总静脉狭窄是引起左下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全及深静脉血栓形成的重要原因，有人报道其在成人的发病率为20%[2]，病因主要为解剖学因素引起， 左右髂总静脉在第5 腰椎平面汇合为下腔静脉， 而此处正是骶骨岬前凸部位， 因此左髂总静脉容易受到右髂总动脉与骶骨岬或第5腰椎以及骨盆边缘的压迫， 容易形成腔内粘连或内膜增生， 动静脉间发生粘连， 阻碍下肢回流，从而产生一系列临床症状[3，4]。目前虽有空气容积描记、磁共振静脉成像及CTV等非侵入性检查手段，但在诊断上均存在各种不足；而彩超诊断该疾病不仅需要高数字化、高灵敏度、高分辨力的仪器，还需检查医生熟练仪器操作、血管解剖、疾病病理生理改变等。叶开创等[5]人认为顺行静脉造影诊断非血栓性髂静脉受压综合征(N IVCS)的特异性高，但由于肠管及盆腔脏器干扰、髂静脉血流速度较快等特点，单纯顺行造影有时无法清晰显示髂静脉。在左髂总静脉狭窄综合征的诊断上，我们的体会是：①对左下肢静脉彩超提示深静脉返流的患者，应常规行左下肢静脉造影。②以左下肢浅静脉曲张为主诉的患者，应注意是否合并肢体肿胀，即使彩超仅提示大隐静脉返流，如上述26例大隐静脉返流中未合并深静脉返流的3例患者，均有不同程度的左下肢肿胀，对于此类患者，应行静脉造影以免漏诊。③部分左下肢肿胀的患者，静脉彩超可无异常，如上述5例，我们的经验是存在左下肢肿胀的病患应常规行静脉造影。④顺行造影有时髂总静脉显影较淡，在这种情况下，如存在侧枝循环，应高度怀疑狭窄可能，此时加做经左股静脉穿刺置管造影十分必要，甚至正位造影仅表现髂总静脉造影剂密度减低，需要侧位造影方可见左髂静脉末端狭窄征象。
20 世纪90 年代前髂静脉狭窄以开放手术治疗为主，包括Palma—Dale手术、髂静脉切开成形术、衬垫减压术、右髂总动脉移位术、人工血管旁路移植术等，但总体效果不满意。其原因在于病变段髂静脉既存在动脉和腰骶椎的压迫， 又存在由腔内的异常纤维结构所产生的管腔狭窄， 因此单纯解除压迫或纠正管腔狭窄的手术往往难以获得良好的远期疗效， 而右髂总动脉移位术及静脉旁路转流虽能解决压迫和狭窄问题，但其并发症及长期通畅率的问题仍一直备受关注。1995年， Berger等[6]采用了介入手段， 即球囊扩张和支架植入的方法，它直接作用于病变段， 既支持了静脉腔， 以避免被动脉和腰骶椎压扁， 又同时通过扩张管腔解除了腔内异常结构所引起的狭窄。近10 年来，随着血管腔内治疗器械的改善和技术的提高，腔内PTA 和支架置入愈加显示出良好的应用前景。本组病例总体效果满意，但仍有以下问题须待讨论：①对狭窄静脉行单纯球扩或置入支架，我们采用的方法为球扩后狭窄小于30%，侧枝循环明显减少者不予置入支架，本组3例单纯球扩者均属该种情况，术后坚持使用弹力袜，随访效果满意。②支架移位，本组1例病变位于髂静脉与下腔静脉交界处，支架置入后向远端移位，近心端再狭窄，据李晓强等[7]报道支架长度选择时近心端超过病变0.5 cm，远心端超过病变端2 cm既可有效预防移位，又可以减少因为支架过长而致血栓形成；如有必要支架进入下腔静脉的长度应控制在3～5 mm，或者采用Z型支架，以免造成对侧阻塞。因接触病例有限，该观点有待日后继续实践证实。③对于髂总静脉完全闭塞导丝未能通过者，目前仍无较有效的解决办法。我们曾为两例患者行人工血管旁路转流，并于术后规则抗凝治疗，随访半年后均出现人工血管内血栓形成。
参 考 文 献
[1] Cockett FB， ThomasML. The iliac compression syndrome. Br J Surg ......
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