360°直肠腔内超声应用于肛瘘分型与内口定位的准确性研究
肛瘘与内外括约肌的关系是影响外科手术治疗最重要的因素。术前明确肛瘘原发、继发瘘管的解剖和内口的位置，有助于术中最大限度地减少医源性损伤括约肌， 同时有效提高手术成功率。直肠腔内超声具有无创伤性、准确率高、可重复检查等优点， 因而已成为肛瘘术前首选的检查手段。本文应用360°直肠腔内超声探头对一组肛瘘病例进行了术前Parks分型与内口定位， 其结果与术中探查结果对比，结果显示了其较高的诊断符合率，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 对本院2011年8月至2011年12月收入院320例肛瘘患者行术前360°直肠腔内超声检查，其中男187例，女133例，年龄19～72岁， 平均年龄38岁。其中5例有肛门周围脓肿手术史， 11例有肛瘘手术史。所有患者均在超声检查后行手术治疗。
1. 2 仪器与参数 仪器采用HITACHI的EUB-6500超声仪， 360°直肠腔内探头。
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1. 3 检查方法 检查前对患者讲解检查的目的与操作流程， 强调该检查为无创检查有利于缓解患者紧张情绪， 有利于操作的顺利进行与图像采集质量的提高。患者于检查前1 h常规行清洁灌肠， 并嘱患者排空膀胱。检查一般取左侧卧位， 探头外套一次性乳胶避孕囊， 并以30 ml左右耦合剂均匀分布于探头与避孕囊之间， 以避免空气干扰。探头轻柔进入肛内， 嘱患者张口呼吸尽量放松肛门， 先行扫描以评价肠道清洁度， 如直肠内气体、粪便潴留而影响检查需重新行肠道准备。扫描前以耻骨直肠肌、外括约肌、内括约肌作为纵向位置参照物。由内至外观察内口位置、瘘道走形、分叉、与括约肌位置关系， 如瘘道走形情况复杂、多个内口及有手术瘢痕影响等因素时， 可经外口注射双氧水行瘘道造影或直肠内注入造影剂等辅助方法。
1. 4 超声检查定位描述与影像表现 按照肛肠外科常用手术体位截石位钟面描述法， 在超声检查轴面图像上， 将肛管前正中位为12时， 后正中位为6时， 肛管左右正中位为3、9时[1]。瘘道壁一般为低回声或高回声；瘘管腔为低回声， 部分病例瘘管内可见气体样强回声反射， 当肛瘘感染时可见形态多变的低回声， 液化明显时可见无回声液化区， 且可见点状强回声， 挤压病灶区可见流动液体现象；内口为局部黏膜小缺损；经外口注入双氧水后可见瘘道回声明显增强。
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1. 5 手术方法 待麻醉成功后， 患者取截石位， 常规消毒后以探针经外口进入， 随瘘道走行方向经内口探出；也可于肛内纳入清洁棉条， 经外口注入亚甲蓝根据棉条着色确定内口位置与数量。探查完毕后， 低位肛瘘常规行肛瘘切开术， 高位肛瘘行部分瘘道切开、对口引流、括约肌挂线术。
1. 6 肛瘘分型诊断标准 依据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南》中对肛瘘的分型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘；根据瘘管与括约肌的位置关系再按照Parks分型标准将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型[2]。
2 结果
2. 1 超声提示肛瘘主支Parks分型与手术探查分型符合情况比较 采用360°直肠腔内探头检查的320例患者中， 低位单纯性肛瘘127例， 低位复杂性肛瘘82例， 高位单纯性肛瘘62例， 高位复杂性肛瘘49例；经手术探查结果符合率分别为100%， 98.78%， 100%， 97.96%。Parks分型结果：括约肌间瘘192例， 经括约肌瘘72例， 括约肌上瘘54例， 括约肌外瘘2例；经手术探查结果符合率分别为99.48%， 100%， 100%， 100%。
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2. 2 内口定位的超声检查与手术探查结果符合情况 内口定位：242例为1个内口， 其中7例内口位于2点， 51例内口位于3点， 127例内口位于6点， 34例内口位于9点， 20例内口位于11点；手术探查结果符合率为100%；51例有2个内口， 其中30例内口分别位于5点、9点。21例内口分别位于3点、9点；手术探查符合率为98.04%；27例有3个内口， 分别位于2点、6点、11点；手术探查符合率为100%。
3 讨论
肛瘘是肛肠外科的常见病，多发病，也是手术复发率较高的疾病。避免术中括约肌损伤导致的大便失禁与降低术后复发是外科治疗的两大难题。因此， 术前确定肛瘘内口位置与数目、准确判断瘘道与括约肌的解剖关系是有效解决上述两大难题的关键[3]。超声检查因其操作简单，无痛苦，准确率高等优点被应用于肛瘘诊断。经大量临床应用证实， 肛瘘术前行直肠腔内超声可获取准确的影像学信息， 可为临床医生提高有效的手术方案制定依据。360°直肠腔内探头的图像为肛管横断面图像，根据这种连续的横断面影像变化可以更好地确定肛瘘的形态，位置及周围的组织解剖形态学的信息。根据瘘管与括约肌的关系有效地评价肛瘘的复杂程度、局部炎症进展， 因而可将肛瘘较为准确地分为低位与高位肛瘘， 复杂或单纯肛瘘， 或诊断为括约肌间型， 经括约肌型， 括约肌上型及括约肌外型， 即肛瘘Parks分类。对于特殊病例可以存储动态图像，以便临床医生随时调取、分析。
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本研究在360°腔内超声检查中结合瘘道双氧水造影、直肠耦合剂充盈等方法辅助下， 取得了较高的内口定位、瘘道位置判断准确率， 明显降低了术中探查时间与术式选择的难度， 有效减小了手术副损伤。综上所述， 360°腔内超声探头对肛瘘的诊断具有图像清晰、方便、经济、无痛等优点；对于肛瘘的诊断能提供有力的依据，具有较高的诊断价值，可作为肛瘘术前必要的常规检查。
参考文献
[1]贝绍生， 丁克， 王建新， 等.三维肛肠超声扫描结合瘘管造影定位诊断肛瘘临床研究.中国实用外科杂志， 2009， 29(9)：773-745.
[2]Spencer JA，Ward J，Beckiniham IJ，et al.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas.Am J Roentgeno， 1969， 167(9)：735-741.
[3]刘明欣， 刘希家. 手术治疗肛瘘的临床经验探析.辽宁中医药大学学报， 2008， 10(3)：57-58., 百拇医药
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李雪 王学梅 中国医科大学附属第一医院超声科;
【摘要】正肛瘘与内外括约肌的关系是影响外科手术治疗最重要的因素。术前明确肛瘘原发、继发瘘管的解剖和内口的位置,有助于术中最大限度地减少医源性损伤括约肌,同时有效提高手术成功率。直肠腔内超声具有无创伤性、准确率高、可重复检查等优点,因而已成为肛瘘术前首选的检查手段。本
【关键词】 直肠腔内超声 高位复杂性肛瘘 内口 内外括约肌 腔内超声检查 外科手术治疗 手术探查 分型 定位 准确率
【分类号】R657.1
肛瘘与内外括约肌的关系是影响外科手术治疗最重要的因素。术前明确肛瘘原发、继发瘘管的解剖和内口的位置,有助于术中最大限度地减少医源性损伤括约肌,同时有效提高手术成功率。直肠腔内超声具有无创伤性、准确率高、可重复检查等优点,因而已成为肛瘘术前首选的检查手段。本(李雪 王学梅)
1 资料与方法
1. 1 研究对象 对本院2011年8月至2011年12月收入院320例肛瘘患者行术前360°直肠腔内超声检查，其中男187例，女133例，年龄19～72岁， 平均年龄38岁。其中5例有肛门周围脓肿手术史， 11例有肛瘘手术史。所有患者均在超声检查后行手术治疗。
1. 2 仪器与参数 仪器采用HITACHI的EUB-6500超声仪， 360°直肠腔内探头。
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1. 3 检查方法 检查前对患者讲解检查的目的与操作流程， 强调该检查为无创检查有利于缓解患者紧张情绪， 有利于操作的顺利进行与图像采集质量的提高。患者于检查前1 h常规行清洁灌肠， 并嘱患者排空膀胱。检查一般取左侧卧位， 探头外套一次性乳胶避孕囊， 并以30 ml左右耦合剂均匀分布于探头与避孕囊之间， 以避免空气干扰。探头轻柔进入肛内， 嘱患者张口呼吸尽量放松肛门， 先行扫描以评价肠道清洁度， 如直肠内气体、粪便潴留而影响检查需重新行肠道准备。扫描前以耻骨直肠肌、外括约肌、内括约肌作为纵向位置参照物。由内至外观察内口位置、瘘道走形、分叉、与括约肌位置关系， 如瘘道走形情况复杂、多个内口及有手术瘢痕影响等因素时， 可经外口注射双氧水行瘘道造影或直肠内注入造影剂等辅助方法。
1. 4 超声检查定位描述与影像表现 按照肛肠外科常用手术体位截石位钟面描述法， 在超声检查轴面图像上， 将肛管前正中位为12时， 后正中位为6时， 肛管左右正中位为3、9时[1]。瘘道壁一般为低回声或高回声；瘘管腔为低回声， 部分病例瘘管内可见气体样强回声反射， 当肛瘘感染时可见形态多变的低回声， 液化明显时可见无回声液化区， 且可见点状强回声， 挤压病灶区可见流动液体现象；内口为局部黏膜小缺损；经外口注入双氧水后可见瘘道回声明显增强。
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1. 5 手术方法 待麻醉成功后， 患者取截石位， 常规消毒后以探针经外口进入， 随瘘道走行方向经内口探出；也可于肛内纳入清洁棉条， 经外口注入亚甲蓝根据棉条着色确定内口位置与数量。探查完毕后， 低位肛瘘常规行肛瘘切开术， 高位肛瘘行部分瘘道切开、对口引流、括约肌挂线术。
1. 6 肛瘘分型诊断标准 依据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南》中对肛瘘的分型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘；根据瘘管与括约肌的位置关系再按照Parks分型标准将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型[2]。
2 结果
2. 1 超声提示肛瘘主支Parks分型与手术探查分型符合情况比较 采用360°直肠腔内探头检查的320例患者中， 低位单纯性肛瘘127例， 低位复杂性肛瘘82例， 高位单纯性肛瘘62例， 高位复杂性肛瘘49例；经手术探查结果符合率分别为100%， 98.78%， 100%， 97.96%。Parks分型结果：括约肌间瘘192例， 经括约肌瘘72例， 括约肌上瘘54例， 括约肌外瘘2例；经手术探查结果符合率分别为99.48%， 100%， 100%， 100%。
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2. 2 内口定位的超声检查与手术探查结果符合情况 内口定位：242例为1个内口， 其中7例内口位于2点， 51例内口位于3点， 127例内口位于6点， 34例内口位于9点， 20例内口位于11点；手术探查结果符合率为100%；51例有2个内口， 其中30例内口分别位于5点、9点。21例内口分别位于3点、9点；手术探查符合率为98.04%；27例有3个内口， 分别位于2点、6点、11点；手术探查符合率为100%。
3 讨论
肛瘘是肛肠外科的常见病，多发病，也是手术复发率较高的疾病。避免术中括约肌损伤导致的大便失禁与降低术后复发是外科治疗的两大难题。因此， 术前确定肛瘘内口位置与数目、准确判断瘘道与括约肌的解剖关系是有效解决上述两大难题的关键[3]。超声检查因其操作简单，无痛苦，准确率高等优点被应用于肛瘘诊断。经大量临床应用证实， 肛瘘术前行直肠腔内超声可获取准确的影像学信息， 可为临床医生提高有效的手术方案制定依据。360°直肠腔内探头的图像为肛管横断面图像，根据这种连续的横断面影像变化可以更好地确定肛瘘的形态，位置及周围的组织解剖形态学的信息。根据瘘管与括约肌的关系有效地评价肛瘘的复杂程度、局部炎症进展， 因而可将肛瘘较为准确地分为低位与高位肛瘘， 复杂或单纯肛瘘， 或诊断为括约肌间型， 经括约肌型， 括约肌上型及括约肌外型， 即肛瘘Parks分类。对于特殊病例可以存储动态图像，以便临床医生随时调取、分析。
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本研究在360°腔内超声检查中结合瘘道双氧水造影、直肠耦合剂充盈等方法辅助下， 取得了较高的内口定位、瘘道位置判断准确率， 明显降低了术中探查时间与术式选择的难度， 有效减小了手术副损伤。综上所述， 360°腔内超声探头对肛瘘的诊断具有图像清晰、方便、经济、无痛等优点；对于肛瘘的诊断能提供有力的依据，具有较高的诊断价值，可作为肛瘘术前必要的常规检查。
参考文献
[1]贝绍生， 丁克， 王建新， 等.三维肛肠超声扫描结合瘘管造影定位诊断肛瘘临床研究.中国实用外科杂志， 2009， 29(9)：773-745.
[2]Spencer JA，Ward J，Beckiniham IJ，et al.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas.Am J Roentgeno， 1969， 167(9)：735-741.
[3]刘明欣， 刘希家. 手术治疗肛瘘的临床经验探析.辽宁中医药大学学报， 2008， 10(3)：57-58., 百拇医药
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李雪 王学梅 中国医科大学附属第一医院超声科;
【摘要】正肛瘘与内外括约肌的关系是影响外科手术治疗最重要的因素。术前明确肛瘘原发、继发瘘管的解剖和内口的位置,有助于术中最大限度地减少医源性损伤括约肌,同时有效提高手术成功率。直肠腔内超声具有无创伤性、准确率高、可重复检查等优点,因而已成为肛瘘术前首选的检查手段。本
【关键词】 直肠腔内超声 高位复杂性肛瘘 内口 内外括约肌 腔内超声检查 外科手术治疗 手术探查 分型 定位 准确率
【分类号】R657.1
肛瘘与内外括约肌的关系是影响外科手术治疗最重要的因素。术前明确肛瘘原发、继发瘘管的解剖和内口的位置,有助于术中最大限度地减少医源性损伤括约肌,同时有效提高手术成功率。直肠腔内超声具有无创伤性、准确率高、可重复检查等优点,因而已成为肛瘘术前首选的检查手段。本(李雪 王学梅)