外伤性颅脑手术中急性脑膨出39例治疗体会
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[摘要] 目的:降低重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的死亡率。方法:术前采用损伤控制外科技术,术中采用标准外伤大骨瓣减压术,硬脑膜网状成型术。同时发现迟发性血肿或大面积脑梗死,并采用相应措施。结果:本组患者死亡率约为30%。结论:对重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者给予及时正确的处理,可提高疗效,降低死亡率。
[关键词]重型颅脑损伤;急性脑膨出;标准外伤大骨瓣减压术;硬脑膜网状成型术
[中图分类号] R742.8+9 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-159-02
急性脑膨出是重型颅脑损伤术中常见问题,出现急性脑膨出,手术预后差,死亡率高,但如能及时正确处理,可以提高疗效。笔者回顾性分析10年来重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出39例患者的资料,分析其形成原因及防治措施。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组39例患者均为本科2000年1月～2010年1月收治的患者,男性29例,女性10例,年龄16～65岁,其中,车祸伤36例,坠落伤2例,钝器伤1例,其中减速伤22例。术前患者GCS计分均≤8分,其中6～8分18例,3～5分21例;单侧瞳孔散大23例,双侧瞳孔散大16例;合并伤18例,其中合并腹腔出血4例,胸腔出血4例,四肢骨折8例。脑CT示:均有急性硬膜下血肿及脑挫裂伤,以额颞部多见,伴有外伤性蛛网膜下腔出血,血肿量少而中线移位大于1 cm;环池、基底池、三脑室受压消失,侧脑室有不同程度变小,术中、术后复查脑CT共发现迟发性血肿16例。
1.2手术方法
本组手术均采用标准外伤大骨瓣开颅切口,切口开始于颧弓上耳屏前约1 cm,于耳廓上方向后上延伸于顶部中线,向后达顶结节,向前沿正中线至前额发际,形成约14 cm×14 cm骨窗,去除骨瓣,咬除颞骨和蝶骨脊外1/3,使减压窗向下达中颅凹底,向后靠近横窦[1]。剪开硬膜前静脉,快速应用20%甘露醇125 ml,和(或)呋塞米40 mg,先剪开少许硬膜,清除部分血肿后,即行骨窗四周硬膜悬吊,悬吊完毕后再清除硬膜下血肿,脑内血肿及脑挫裂伤。出现急性脑膨出后,首先考虑手术对侧是否有迟发性血肿存在,特别是减速伤患者,术前对侧有少量硬膜外血肿,有骨折并伴有对侧瞳孔散大,其次考虑术侧颅脑内血肿形成或脑挫裂伤是否加重,应立即复查脑CT,必要时行对侧手术,复查脑CT后排除上述情况可采取以下措施:①过度换气;②大剂量呋塞米60 mg静注;③加深麻醉;④对侧开颅减压;⑤取颞肌筋膜或帽状腱膜做减张缝合;⑥行内减压术。此类患者应用了“硬脑膜网状成型术”即在边缘部位小心切开硬脑膜,长约2 cm,用窄脑压通过第一硬脑膜切口插入硬脑膜下,首先进行横向,然后进行纵向的切开,横向和纵向相互交错,切口长约2 cm,距1 cm,这样整个硬膜被剪成一张“网”,并得到充分松解,脑组织适度脑膨出,达到减压目的[2]。
2结果
39例患者行血肿或脑挫伤组织清除,大骨瓣减压术,其中,行双侧减压8例,根据术前、术中复查CT片明确原因后相应处理,术后随诊6个月,按GOS评分,良好6例,中残5例,重残12例,植物生存4例,死亡12例,死亡率约为30%。
3.讨论
目前认为出现术中急性脑膨出与以下因素有关:①迟发性血肿形成;②急性脑肿胀,脑水肿;③外伤性静脉窦或粗大引流静脉栓塞形成,致大面积脑梗死;④术前低氧血症和低血压。
3.1迟发性血肿
本组患者发现迟发性血肿形成有以下特点:①受伤部位的颅骨骨折;②术侧为对冲伤;③硬膜外血肿形成或增大多为原发伤处;④受伤距手术时间较短,发现急性脑膨出。遇到以上情况时应快速静注脱水剂,终止手术,复查脑CT,根据CT片情况作相应处理。
3.2急性脑肿胀,脑水肿,严重脑挫裂伤
本组患者脑CT片有以下特点:①对侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀。侧脑室受压明显或消失;②脑白质的CT值普遍高于正常;③CT显示虽有脑挫裂伤,脑内血肿,但中线结构移位程度与血肿大小不一致。其主要治疗措施为去骨瓣减压术,骨瓣要足够靠前靠下够大。
3.3外伤性静脉窦或粗大引流静脉血栓形成,致大面积梗死
清除血肿后减压可使血管外压力突然降低,引起脑血管扩张,脑血流量和血容量迅速增加,特别注意减压后,脑组织搏动差,脑表面变暗的患者,其有效的措施为控制动脉收缩压,以缓解血管的急性扩张。
3.4低氧血症和低血压
笔者采用损伤控制外科的技术[3],即控制出血,具体方法有加压包扎,伤口部位血管结扎纱布堵塞止血,简化手术止血要迅速控制出血,防止污染,主要控制头部伤和颅内污染加剧,具体方法有用清洁毛巾纱布等包裹伤口,简化清创,缝合包扎等。液体复苏是创伤性休克的基本治疗,积极纠正低氧血症和低血压,因为低氧血症和低血压是术中急性脑膨出的诱因。
急性脑膨出是神经外科重症之一,术前应对患者的情况进行全面评估,分析膨出发生的可能性和程度,一旦发生,要根据具体情况迅速处理,切不可随意将脑组织做大量切除或就此放弃抢救。本组患者死亡率为30%,较有关报道低[4],但如何提高生存率及患者生活质量尚需更深入广泛的研究讨论。
[参考文献]
[1]江基尧,李维平,徐蔚,等 ......
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