急性冠脉综合征46例诊断经验总结
[摘要] 目的:总结基层医院诊断急性冠脉综合征(ACS)的临床经验。方法:回顾性分析2007～2009年昆明市第二人民医院收治的46例急性冠脉综合征患者的病史、心电图、心肌损伤标志物等临床资料。结果:ST段抬高型急性冠脉综合征20例,非ST段抬高型急性冠脉综合征26例,其中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)10例,不稳定性心绞痛(UA)16例。结论:结合病史、体表心电图、心肌损伤标志物的测定仍然是基层医院诊断的主要手段。
[关键词] 急性冠脉综合征;病史;体表心电图;心肌损伤标志物
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-127-01
急性冠脉综合征是一组包含不同临床特征、危险性及预后的综合征。男性好发,死亡率高,近来有年轻化发病趋势。随着循证医学研究证据的积累,治疗观念不断变化,尤其经皮冠状动脉介入(PCI)与药物洗脱支架(DES)越来越广泛地应用于临床,对治疗的时间窗提出了更高的要求,如何提高临床诊断的准确率,减少误诊率对基层医院仍然是个棘手的问题。本院2007～2009年共收治了急性冠脉综合征46例,本文就其诊断经过进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007～2009年在本院诊治的急性冠脉综合征患者46例,其中,男30例,女16例,年龄40～70岁,病程1～15 d,诊断依据2007年欧洲心脏病学会(ESC),美国心脏病学院(ACC),美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)组成的全球心肌梗死工作组对心肌梗死的新定义。
1.2 临床表现
发作性胸痛28例,气短、乏力10例,上腹疼痛6例,头痛2例。其中合并高血压24例,合并糖尿病18例,吸烟者32例。
1.3 心电图表现
所有患者均在就诊10 min内行18导联心电图,并每隔1 h动态复查心电图。46例患者中有20例出现病理性Q波,ST段抬高,T波倒置。12例至少出现2个相邻导联ST段下移超过0.1 mV。T波倒置逐渐加深10例;新出现的左束支传导阻滞4例。
1.4 心肌损伤标志物
所有患者入院及6 h后抽血检测心肌肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。肌钙蛋白T(cTnT)>0.01 μg/L,但<0.1 μg/L者12例;cTnT>0.1 μg/L者8例,肌钙蛋白I(cTnI)>0.4 μg/L者6例;CK-MB升高2倍以上者20例。
2 结果
ST段抬高型急性冠脉综合征20例:非ST段抬高型急性冠脉综合征26例,其中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)10例,不稳定性心绞痛(UA)16例。
3 讨论
发作性胸痛是急性冠脉综合征最常见的症状,以静息性心绞痛为表现者约占80%,需注意的是糖尿病、年老患者临床表现并不典型,可以表现为上腹痛、呼吸困难、头痛等胸外症状,也可以完全没有临床症状,仅在体检时发现。
静息心电图是诊断急性冠脉综合征最重要的手段之一。典型的ST-T动态变化对诊断并不困难,但有超过20%的心肌梗死患者心电图上不表现为ST段的抬高,仅在发作时记录到一过性ST段改变,症状缓解后ST段缺血改善,或者倒置T波假性正常化。一些研究表明,急诊室心电图正常但最终诊断ACS约占5%。故心电图正常并不能排除ACS的可能性。
心肌细胞坏死后各种蛋白释放到循环血液中,如cTnT、cTnI、CK-MB、LDH等。其中cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的持异性,尤其对“微灶心肌损害”的敏感性高,通常在症状出现2～4 h即可检测到cTn,达峰8～12 h,持续时间5～14 d。2000年 ESC/ACC指南共识:心肌坏死被定义为肌钙蛋白测定值高于健康人群第99百分位值。2007年的欧洲心脏病学会强调把cTnT和cTnI作为NSTEMI诊断为危险分层的标志物。CK-MB是胞质内高能磷酸盐的载体蛋白,作为心肌梗死生化标志物的“金标准”为临床应用已20多年,其特异性和敏感性不如肌钙蛋白。但目前仍是发现较大范围心肌梗死的常用指标。CK-MB和cTn配合检测可以提高诊断率。
急性冠脉综合征是冠状动脉不稳定粥样硬化斑块破裂,血栓形成,导致病变血管不同程度的阻塞,冠状动脉血流中断或显著减少,心肌缺血缺氧。分为非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)和ST段抬高急性冠脉综合征(STEACS)。其中STEACS形成富含纤维蛋白的红色血栓为主,持续完全堵塞冠状动脉,心电图多有典型改变。NSTEMI以富含血小板的白色血栓为主,不完全堵塞冠状动脉,仅通过心电图无法与不稳定性心绞痛鉴别,必须结合心肌损伤标志物的测定。虽然近年来介入性诊断技术(如冠脉造影与冠脉超声),以及一些先进的无创性检查手段(如多层螺旋CT)的应用提高了诊断,但同时也带来了一些不良反应与高昂的费用,不应作为常规性检查手段。基层医院不具备介入性诊断的条件,因此,患者的病史、体表心电图、心肌损伤标志物等仍应成为确立诊断的主要方法。
[参考文献]
[1]胡大一,郭艺芳.急性冠状动脉综合征的诊治进展[J].中国实用内科杂志,2008,1(1):1-2.
[2]庞文跃.心肌梗塞的新定义[J].中国实用内科杂志,2008,1(4):438-439.
[3]M.Gabriel Khan.心内科值班医生手册[M].北京:北京大学医学出版社,2007:220-228.
(收稿日期:2010-03-18), 百拇医药
[关键词] 急性冠脉综合征;病史;体表心电图;心肌损伤标志物
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-127-01
急性冠脉综合征是一组包含不同临床特征、危险性及预后的综合征。男性好发,死亡率高,近来有年轻化发病趋势。随着循证医学研究证据的积累,治疗观念不断变化,尤其经皮冠状动脉介入(PCI)与药物洗脱支架(DES)越来越广泛地应用于临床,对治疗的时间窗提出了更高的要求,如何提高临床诊断的准确率,减少误诊率对基层医院仍然是个棘手的问题。本院2007～2009年共收治了急性冠脉综合征46例,本文就其诊断经过进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007～2009年在本院诊治的急性冠脉综合征患者46例,其中,男30例,女16例,年龄40～70岁,病程1～15 d,诊断依据2007年欧洲心脏病学会(ESC),美国心脏病学院(ACC),美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)组成的全球心肌梗死工作组对心肌梗死的新定义。
1.2 临床表现
发作性胸痛28例,气短、乏力10例,上腹疼痛6例,头痛2例。其中合并高血压24例,合并糖尿病18例,吸烟者32例。
1.3 心电图表现
所有患者均在就诊10 min内行18导联心电图,并每隔1 h动态复查心电图。46例患者中有20例出现病理性Q波,ST段抬高,T波倒置。12例至少出现2个相邻导联ST段下移超过0.1 mV。T波倒置逐渐加深10例;新出现的左束支传导阻滞4例。
1.4 心肌损伤标志物
所有患者入院及6 h后抽血检测心肌肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。肌钙蛋白T(cTnT)>0.01 μg/L,但<0.1 μg/L者12例;cTnT>0.1 μg/L者8例,肌钙蛋白I(cTnI)>0.4 μg/L者6例;CK-MB升高2倍以上者20例。
2 结果
ST段抬高型急性冠脉综合征20例:非ST段抬高型急性冠脉综合征26例,其中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)10例,不稳定性心绞痛(UA)16例。
3 讨论
发作性胸痛是急性冠脉综合征最常见的症状,以静息性心绞痛为表现者约占80%,需注意的是糖尿病、年老患者临床表现并不典型,可以表现为上腹痛、呼吸困难、头痛等胸外症状,也可以完全没有临床症状,仅在体检时发现。
静息心电图是诊断急性冠脉综合征最重要的手段之一。典型的ST-T动态变化对诊断并不困难,但有超过20%的心肌梗死患者心电图上不表现为ST段的抬高,仅在发作时记录到一过性ST段改变,症状缓解后ST段缺血改善,或者倒置T波假性正常化。一些研究表明,急诊室心电图正常但最终诊断ACS约占5%。故心电图正常并不能排除ACS的可能性。
心肌细胞坏死后各种蛋白释放到循环血液中,如cTnT、cTnI、CK-MB、LDH等。其中cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的持异性,尤其对“微灶心肌损害”的敏感性高,通常在症状出现2～4 h即可检测到cTn,达峰8～12 h,持续时间5～14 d。2000年 ESC/ACC指南共识:心肌坏死被定义为肌钙蛋白测定值高于健康人群第99百分位值。2007年的欧洲心脏病学会强调把cTnT和cTnI作为NSTEMI诊断为危险分层的标志物。CK-MB是胞质内高能磷酸盐的载体蛋白,作为心肌梗死生化标志物的“金标准”为临床应用已20多年,其特异性和敏感性不如肌钙蛋白。但目前仍是发现较大范围心肌梗死的常用指标。CK-MB和cTn配合检测可以提高诊断率。
急性冠脉综合征是冠状动脉不稳定粥样硬化斑块破裂,血栓形成,导致病变血管不同程度的阻塞,冠状动脉血流中断或显著减少,心肌缺血缺氧。分为非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)和ST段抬高急性冠脉综合征(STEACS)。其中STEACS形成富含纤维蛋白的红色血栓为主,持续完全堵塞冠状动脉,心电图多有典型改变。NSTEMI以富含血小板的白色血栓为主,不完全堵塞冠状动脉,仅通过心电图无法与不稳定性心绞痛鉴别,必须结合心肌损伤标志物的测定。虽然近年来介入性诊断技术(如冠脉造影与冠脉超声),以及一些先进的无创性检查手段(如多层螺旋CT)的应用提高了诊断,但同时也带来了一些不良反应与高昂的费用,不应作为常规性检查手段。基层医院不具备介入性诊断的条件,因此,患者的病史、体表心电图、心肌损伤标志物等仍应成为确立诊断的主要方法。
[参考文献]
[1]胡大一,郭艺芳.急性冠状动脉综合征的诊治进展[J].中国实用内科杂志,2008,1(1):1-2.
[2]庞文跃.心肌梗塞的新定义[J].中国实用内科杂志,2008,1(4):438-439.
[3]M.Gabriel Khan.心内科值班医生手册[M].北京:北京大学医学出版社,2007:220-228.
(收稿日期:2010-03-18), 百拇医药