无创正压通气在急性难治性左心衰治疗中的临床研究(2)
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1.3 病情好转判定
①心功能改善1级以上，呼吸困难消失或明显缓解，发绀消失，HR、RR明显下降；②两肺部湿啰音消失或减少；③经皮血氧饱和度(SaO2)达到90%以上，血气分析PaCO2≤50mmHg，PaO2≥75mmHg，符合以上条件为治疗有效。治疗后一般情况和血气分析无好转，甚至进一步恶化，视为无效，并作为气管插管的指征。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，资料以均数±标准差(x±s)表示，率的比较采用卡方检验，计量资料采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各项指标比较
两组治疗前及治疗后2、4、6 h心率、呼吸、血压、SaO2、PaO2、PaCO2的变化结果见表1。从表1可见治疗组治疗后2、4、6 h的心率、呼吸、血压、SaO2、PaO2、PaCO2与治疗前比较明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗后6 h内与治疗前比较仅有HR减慢差异有统计学意义(P<0.01)。且治疗后任何时段治疗组心率、呼吸、血压、SaO2、PaO2、PaCO2改善情况均优于对照组(P<0.01)。
2.2 两组患者临床疗效比较
按病情好转标准判定24 h好转率、气管插管率以及病死率进行比较，见表2。从表2可见，两组对比，治疗组24 h好转率高于对照组(P<0.05)，插管率低于对照组(P<0.05)，病死率治疗组亦低于对照组。
2.3 不良反应
治疗组有2例面部压红，1例胃肠胀气，不良反应发生率为8.33%。
3 讨论
急性难治性左心衰竭因心排血量急剧下降，左室舒张末压迅速升高，使肺静脉压、肺毛细血管压快速升高引起肺水肿，造成通气血流比例失调及弥散障碍，导致严重低氧血症。而且因肺顺应性降低，患者烦躁，耗氧量增加，心脏负荷加重，形成恶性循环。急性左心衰竭的治疗原则为纠正发生心力衰竭的基本病因，去除心力衰竭的诱因、迅速纠正缺氧。常规的抗心力衰竭治疗在循环不良的情况下，需要更长时间才起效，病死率高达80%[4]。传统的抢救是通过气管插管或气管切开进行机械通气，因急性左心衰竭患者大部分意识清楚，机械通气易引起人机对抗，常因上机迟延误抢救时间而影响预后，且易引起肺炎等并发症。无创正压通气为非侵入性操作，上机方便，意识清楚的患者易于接受，可早期使用，无严重并发症，能降低患者的病死率，已有不少应用于临床[5]。
本研究结果也表明，治疗组无创正压通气治疗后，2 h内临床疗效、血气分析各项指标均较治疗前明显改善(P<0.01)，任何时段的临床症状、体征、血气指标均优于对照组(P<0.01)。治疗组24 h好转率高于对照组(P<0.05)，治疗组插管率低于对照组(P<0.05)，治疗组病死率也低于对照组。其原因可能是：①无创正压通气易被清醒患者接受，上机快，能迅速纠正缺氧；②能降低氧耗和改善心功能[6-7]：无创正压通气可使气道直径增加，降低气道压力，改善肺的顺应性，减少呼吸肌做功，减轻肺泡和肺间质水肿，降低耗氧量及酸中毒；扩张支气管、肺泡，改善血流通气比例；减少回心血量，降低左心室前负荷；增加胸内压，减轻左心室后负荷；低氧血症纠正后，心肌收缩力增强，心搏出量增加；③能快速纠正酸中毒和低氧血症，抗心力衰竭药物起效快，减少因缺氧引发的心跳呼吸停止。
与有创机械通气相比，无创机械通气具有副反应少、上机快、撤机相对容易、可以试用和间断性使用等优点，但也出现低血压、腹胀等不良反应。因此，使用无创机械通气时要注意：①上机前消除患者的恐惧心理，争取患者的配合；②上机后严密观察患者病情变化，如病情无改善或恶化，则应在有效的时间窗[8]上气管插管通气；③从低的压力开始，吸气压力(IPAP)由8cmH2O开始，逐渐增加至15～20cmH2O，呼气压(EPAP)从2cmH2O逐渐增加至5cmH2O，达到理想的人机同步[9]，取得较好疗效。
综上所述，BiPAP呼吸机是抢救急性难治性左心衰竭的一种安全有效的方法，在抢救时若能尽早使用无创机械通气，提高抢救的成功率，可降低病死率，值得临床推广。
[参考文献]
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:179.
[2]曾红,陆建芳,周宏伟.无创正压通气救治慢性阻塞性肺病致严重呼吸衰竭的临床研究[J].中国医药,2007,2(4):203.
[3]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:789.
[4]吴洪杰,胡海洋.BiPAP呼吸机在重症急性左心衰竭患者中的应用[J].浙江医学,2006,28(3):227-228.
[5]中华医学会重症医学分会.机械通气应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.
[6]Peters J ......
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