三维适形放疗在鼻咽癌治疗中的应用
[摘要] 目的：探讨在鼻咽癌治疗中采用三维适形放疗技术的应用效果。方法：本院2008年6月～2009年12月，采用三维适形放疗技术治疗鼻咽癌35例，首程治疗患者18例，再程治疗患者17例。对于初程患者，缩野时采用适形放疗技术，照射15～45 Gy，鼻咽部总量为70～76 Gy，照射35～38次共7.0～7.6周。对于复发再程治疗患者，则采用全程适形放疗技术，总量为56～66 Gy为28～33次共5.6～6.6周。结果：近期疗效首程治疗有效率为100%(18/18)；再程治疗88%(15/17)。随访时间为5～21个月，局控率为100%，89%(31/35)患者生存。结论：对于鼻咽癌患者，采用三维适形放疗技术进行治疗，放射不良反应较轻，取得满意的局部控制率，因而三维适形放疗是一种有效的治疗方法。
[关键词] 鼻咽肿瘤；三维适形；局部复发；放射治疗
[中图分类号] R730.5 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2011)06(b)-121-02
, 百拇医药
鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，主要的治疗手段是放射治疗，但效果比较差，5年生存率约为50%，有颅底骨质破坏者仅为27%，由于鼻咽局部和区域转移失控导致死亡者约占1/3。但是远期后遗症比较多，1.7%～4.0%的患者会出现脑和脊髓的放射性损伤，12.5%的患者产生张口困难及照射区软组织纤维化，40%的患者有严重口干。
三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)是近年来发展的一种放疗新技术。这种技术能够改善靶区的剂量分布，通过提高相应靶区的照射剂量，进而提高肿瘤的局部控制率；同时减少靶区周围正常组织的受照剂量，减少放射并发症，是一项提高治疗效果的物理措施。本文报道了3DCRT技术在治疗鼻咽癌中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药 选择2008年6月～2009年12月本院收治的35例鼻咽癌患者，采用了3DCRT技术进行治疗。其中，男性23例，女性12例；年龄40～69岁，平均55岁。首程治疗的18例鼻咽癌患者，均为鼻咽和(或)颅底复发，取得病理2例，为鳞癌；再程治疗的17例鼻咽癌患者，均经鼻咽活检病理确诊为低分化鳞癌。经CT、MRI影像学检查证实复发的3例，原因在于位于海绵窦、蝶窦或筛窦、鼻咽、咽旁和颅底的病变，无远处转移者。
1.2 治疗方法
为了在定位或治疗摆位时能够固定体位，采用热塑面罩。CT定位图像在虚拟透视界面中勾画出咽癌病体轮廓及靶区分布。根据DVH曲线、靶区剂量适形度和危及器官所受剂量对计划进行评估，最终使90%左右的剂量曲线包绕靶区。常规分割组：对于初程患者，采用治疗方法为先行常规放疗后再适形放疗。7例先缩野为耳前野，60 Gy后采用3DCRT技术加量10～14 Gy，缩野时对于11例患者，直接采用3DCRT技术，针对鼻咽原发病灶照射35～45 Gy。鼻咽部总量为70～76 Gy，照射35～38次共7.0～7.6周。颈淋巴引流区采用常规治疗。复发再程治疗患者采用全程3DCRT技术，总量为56～66 Gy，照射28～33次共5.6～6.6周。
, 百拇医药
靶区剂量分布如下：采用适形放疗技术，图像显示靶区外等剂量线迅速跌落，而将近90%等剂量曲线与靶区更适形；靶区的平均最小剂量为(92.1±3.7)%、平均剂量为(98.9±1.9)% 、最大剂量为(103.8±2.3)%。同时还可以观测到视交叉垂体区和腮腺区的受量明显减少；而不包括脑干的脑组织高剂量区的受量也同时减少。
2 结果
利用三维适形技术手术治疗结束后对病患进行随访，每1～2月1次，人工观察肿瘤局部控制情况，包括患者的体征、间接鼻咽镜、症状、CT/MR等。以放疗手术后3个月为限，首程治疗者均达完全缓解，有效率为100%(18/18)； 再程治疗CR者17例，部分缓解者15例，有效率为88%(15/17)，无变化率为12%(2/17)。
随访：本组病例随访率达到100%，随访时间为6～22个月。1例患者术后出现骨转移。1例死于鼻咽大出血；1例死于全身衰蝎；2例患者在治疗后2～4个月出现放射性口炎、鼻炎，1例患者在治疗后4～6个月发生急性中耳炎，但均已控制，其余患者至随访结束未见病变。本组局控率为100%，89%(31/35)患者生存。
, 百拇医药
3 讨论
鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤。现在对其的治疗不可能采用连续大块切除原发灶和颈转移灶，主要原因是鼻咽部位深、有重要血管神经相邻，病理上多属低分化癌、淋巴结转移率高，所以使得鼻咽癌手术治疗极受限制。因此，迄今放射治疗仍是鼻咽癌的主要治疗手段。但是采用常规二维放疗技术会使鼻咽癌患者产生严重的后遗症。三维适形放射治疗技术的出现克服了常规放疗的缺陷，它考虑了时间剂量因子的效应，在不造成正常组织的严重急性放射反应的前提下，尽可能保持疗效，缩短总治疗时间；同时还可以尽可能地提高肿瘤的局部控制剂量，却不会造成正常组织的严重晚期损伤，因此该治疗方法也比较适合大的靶体积肿瘤。本组研究中的肿瘤靶体积>30 cm2的有3例，他们并发症的发生率和严重程度并不明显高于靶体积<30 cm2的患者。
3DCRT可以改善靶区的剂量分布，通过提高相应靶区的照射剂量，最终使高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致，进而提高肿瘤的局部控制率，因此它是一种提高治疗效益的比较有效的物理措施。从本组剂量分布曲线来看，适形放疗等剂量线分布更适形，在减少视腮腺、交叉垂体区和脑组织受量的同时使得靶区得到足量照射。但对于部分剂量曲线内，照射量过高的现象，还有待进一步的研究。
, 百拇医药
4 结论
总之，3DCRT作为一种高精度治疗技术，放疗医生敢于将靶区的单次量和总剂量比常规放疗量提高，疗程缩短的原因就在于3DCRT技术能够减少周围正常器官和组织被照射，提高安全性，减少并发症且轻微，从而提高生存质量。然而仍有许多问题如如何做到多维适形，这些都需要医务人员进一步地改进和探讨。
[参考文献]
[1]柏建安.三维适形放疗治疗局部复发性鼻咽癌疗效分析[J].山东医学高等专科学校学报,2007,29(4):273-275.
[2]李玉,曰英,田启和.三维适性放射治疗加动脉化疗胰腺癌的疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(1):15-17.
[3]林少俊,陈传本,韩露.鼻咽癌调强放射230例初步结果[J].福建医科大学学报,2007,41(1):66-70.
[4]彭齐荣,张罗生,张红梅.43例鼻咽癌的调强适形放射治疗体会[J].现代肌瘤医学,2007,15(3):320-322.
[5]朱正飞,傅小龙.调强放疗在非小细胞肺癌中的应用[J].中华放射肿瘤学杂志.2007,16(3):58-62.
(收稿日期：2011-03-29), 百拇医药(潘汉城)
[关键词] 鼻咽肿瘤；三维适形；局部复发；放射治疗
[中图分类号] R730.5 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2011)06(b)-121-02
, 百拇医药
鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，主要的治疗手段是放射治疗，但效果比较差，5年生存率约为50%，有颅底骨质破坏者仅为27%，由于鼻咽局部和区域转移失控导致死亡者约占1/3。但是远期后遗症比较多，1.7%～4.0%的患者会出现脑和脊髓的放射性损伤，12.5%的患者产生张口困难及照射区软组织纤维化，40%的患者有严重口干。
三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)是近年来发展的一种放疗新技术。这种技术能够改善靶区的剂量分布，通过提高相应靶区的照射剂量，进而提高肿瘤的局部控制率；同时减少靶区周围正常组织的受照剂量，减少放射并发症，是一项提高治疗效果的物理措施。本文报道了3DCRT技术在治疗鼻咽癌中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药 选择2008年6月～2009年12月本院收治的35例鼻咽癌患者，采用了3DCRT技术进行治疗。其中，男性23例，女性12例；年龄40～69岁，平均55岁。首程治疗的18例鼻咽癌患者，均为鼻咽和(或)颅底复发，取得病理2例，为鳞癌；再程治疗的17例鼻咽癌患者，均经鼻咽活检病理确诊为低分化鳞癌。经CT、MRI影像学检查证实复发的3例，原因在于位于海绵窦、蝶窦或筛窦、鼻咽、咽旁和颅底的病变，无远处转移者。
1.2 治疗方法
为了在定位或治疗摆位时能够固定体位，采用热塑面罩。CT定位图像在虚拟透视界面中勾画出咽癌病体轮廓及靶区分布。根据DVH曲线、靶区剂量适形度和危及器官所受剂量对计划进行评估，最终使90%左右的剂量曲线包绕靶区。常规分割组：对于初程患者，采用治疗方法为先行常规放疗后再适形放疗。7例先缩野为耳前野，60 Gy后采用3DCRT技术加量10～14 Gy，缩野时对于11例患者，直接采用3DCRT技术，针对鼻咽原发病灶照射35～45 Gy。鼻咽部总量为70～76 Gy，照射35～38次共7.0～7.6周。颈淋巴引流区采用常规治疗。复发再程治疗患者采用全程3DCRT技术，总量为56～66 Gy，照射28～33次共5.6～6.6周。
, 百拇医药
靶区剂量分布如下：采用适形放疗技术，图像显示靶区外等剂量线迅速跌落，而将近90%等剂量曲线与靶区更适形；靶区的平均最小剂量为(92.1±3.7)%、平均剂量为(98.9±1.9)% 、最大剂量为(103.8±2.3)%。同时还可以观测到视交叉垂体区和腮腺区的受量明显减少；而不包括脑干的脑组织高剂量区的受量也同时减少。
2 结果
利用三维适形技术手术治疗结束后对病患进行随访，每1～2月1次，人工观察肿瘤局部控制情况，包括患者的体征、间接鼻咽镜、症状、CT/MR等。以放疗手术后3个月为限，首程治疗者均达完全缓解，有效率为100%(18/18)； 再程治疗CR者17例，部分缓解者15例，有效率为88%(15/17)，无变化率为12%(2/17)。
随访：本组病例随访率达到100%，随访时间为6～22个月。1例患者术后出现骨转移。1例死于鼻咽大出血；1例死于全身衰蝎；2例患者在治疗后2～4个月出现放射性口炎、鼻炎，1例患者在治疗后4～6个月发生急性中耳炎，但均已控制，其余患者至随访结束未见病变。本组局控率为100%，89%(31/35)患者生存。
, 百拇医药
3 讨论
鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤。现在对其的治疗不可能采用连续大块切除原发灶和颈转移灶，主要原因是鼻咽部位深、有重要血管神经相邻，病理上多属低分化癌、淋巴结转移率高，所以使得鼻咽癌手术治疗极受限制。因此，迄今放射治疗仍是鼻咽癌的主要治疗手段。但是采用常规二维放疗技术会使鼻咽癌患者产生严重的后遗症。三维适形放射治疗技术的出现克服了常规放疗的缺陷，它考虑了时间剂量因子的效应，在不造成正常组织的严重急性放射反应的前提下，尽可能保持疗效，缩短总治疗时间；同时还可以尽可能地提高肿瘤的局部控制剂量，却不会造成正常组织的严重晚期损伤，因此该治疗方法也比较适合大的靶体积肿瘤。本组研究中的肿瘤靶体积>30 cm2的有3例，他们并发症的发生率和严重程度并不明显高于靶体积<30 cm2的患者。
3DCRT可以改善靶区的剂量分布，通过提高相应靶区的照射剂量，最终使高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致，进而提高肿瘤的局部控制率，因此它是一种提高治疗效益的比较有效的物理措施。从本组剂量分布曲线来看，适形放疗等剂量线分布更适形，在减少视腮腺、交叉垂体区和脑组织受量的同时使得靶区得到足量照射。但对于部分剂量曲线内，照射量过高的现象，还有待进一步的研究。
, 百拇医药
4 结论
总之，3DCRT作为一种高精度治疗技术，放疗医生敢于将靶区的单次量和总剂量比常规放疗量提高，疗程缩短的原因就在于3DCRT技术能够减少周围正常器官和组织被照射，提高安全性，减少并发症且轻微，从而提高生存质量。然而仍有许多问题如如何做到多维适形，这些都需要医务人员进一步地改进和探讨。
[参考文献]
[1]柏建安.三维适形放疗治疗局部复发性鼻咽癌疗效分析[J].山东医学高等专科学校学报,2007,29(4):273-275.
[2]李玉,曰英,田启和.三维适性放射治疗加动脉化疗胰腺癌的疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(1):15-17.
[3]林少俊,陈传本,韩露.鼻咽癌调强放射230例初步结果[J].福建医科大学学报,2007,41(1):66-70.
[4]彭齐荣,张罗生,张红梅.43例鼻咽癌的调强适形放射治疗体会[J].现代肌瘤医学,2007,15(3):320-322.
[5]朱正飞,傅小龙.调强放疗在非小细胞肺癌中的应用[J].中华放射肿瘤学杂志.2007,16(3):58-62.
(收稿日期：2011-03-29), 百拇医药(潘汉城)