联合负压封闭吸引技术治疗手部皮肤撕脱伤(2)
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1.3 治疗方法
1.3.1 撕脱皮肤的处理 臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带(压力0.045 kPa)控制下进行。首先修剪皮缘及挫伤失活、污染严重的皮下组织，创口过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液和稀释碘伏反复冲洗3遍，尽可能去除一切污物，彻底清除一切丧失活力的组织，松止血带后判断撕脱皮肤血运情况，将无活力的皮肤切取下来直至切取的皮肤边缘有新鲜渗血为止，创面内仔细止血，应用1‰的新洁尔灭或者过氧化氢溶液浸泡创面10 min，把污染的伤口转变为洁净的新鲜伤口；将切取下来的撕脱皮肤反放在鼓式取皮机上，切取皮下脂肪使其成为全厚皮片植回原处，并将皮片上应用11号刀片切多处长为0.3～0.5 cm的小孔，以利引流，不至术后皮下积血、积液影响皮肤成活，再以略大于缺损区的VSD敷料覆盖，指间应用VSD辅料填塞，防治指蹼间皮肤溃烂；应用生物半透性薄膜覆盖VSD敷料及手指，彻底封闭保证无漏气，将引流管连接于中心负压，将压力调节至-40～-60 kPa，可见聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫因内部负压形成而塌陷，可见引流管轮廓；创面内撕脱皮肤均匀受压。对照组：撕脱皮肤缝合前处理同治疗组；缝合后应用网眼纱布包裹碎纱布或者棉球打包加压包扎或者直接无菌辅料覆盖后应用绷带加压包扎，局部制动防止撕脱皮肤移位。
1.3.2 术后处理措施 术后患肢抬高以利消肿、半透膜表面可包扎敷料防止刺破、全身应用抗生素预防感染，保证中心负压运转良好，保持引流管通常无堵塞，若出现引流管不通，可予一根引流管中注入0.9%氯化钠溶液冲洗；须注意观察引流瓶中引流液的量、性质，若出现引流液量较大且呈血性，可能创面内存在活动性出血或患者凝血机制障碍，需要再次手术止血及纠正凝血障碍；一般引流1周左右可去除负压密闭引流装置，观察撕脱皮肤成活情况，如果撕脱皮肤存在小面积的坏死，应用剪刀剪除坏死皮肤，经过换药周围上皮细胞经过爬行可愈合，术后12～14 d拆线，拆线后加强患手各指屈伸功能锻炼。
1.4 手指肿胀程度测量方法
应用游标卡尺测量各指近指间关节宽度，并与健侧相应手指宽度相比，求其比值Q。
1.5 TAM优良率
优：患指功能正常；良：TAM大于健侧75%；可：TAM为健侧的50%～75%；差：TAM小于健侧的50%。
1.6 统计学方法
所测患者年龄、均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 17.0 软件进行分析，组间手指肿胀程度、TAM优良率及患者重返工作岗位时间比较采用t检验、卡方检验，P<0.05 表示差异有统计学意义，P>0.05表示差异无统计学意义。
2 结果
治疗组40例患者无血运的撕脱皮肤均应用鼓式取皮机切取为全厚皮片原位回植，创面VSD 敷料封闭吸引，术后7～10 d去除引流装置及VSD 敷料，观察皮片愈合情况，其中3 例患者远端皮缘有少许坏死，局部未见明显红热肿痛炎性反应；予以积极换药，创面涂抹湿润烧伤膏，创面经皮肤上皮细胞爬行覆盖愈合良好，其余患者植皮均全部成活，无再次植皮病例，皮肤成活后开始加强各指屈伸功能锻炼；与对照组比较，治疗组手指TAM优良率治疗组优良率为87.5%，对照组优良率为64.0%；χ2=4.61，查χ2界值表P<0.05；治疗组Q平均值为1.197，对照组Q平均值为1.382；t值为16，P<0.001 为差异有统计学意义。在患手指体肿胀程度(表1)、患手总主动活动度(total active movement, TAM)优良率(表2)、患者重返工作岗位时间(表3)等方面差异均有统计学意义(P<0.05)；以上数据表明，在手部皮肤撕脱伤患者应用负压封闭吸引技术具有明显优点，可明显改善患肢功能。
表1 手指肿胀程度Q值(x±s)
表2 两组TAM优良率(n)
表3 患者返回工作岗位时间(x±s，d)
3 讨论
手部皮肤撕脱多因旋转的机轮或皮带所致，也可以由高速行驶的车辆挂伤所致。一般导致皮肤逆行撕脱，严重的可导致肌腱损伤，骨骼结构外露。早期处理不当常发生皮肤坏死，导致深部肌腱血管神经外露，使损伤加重，导致晚期修复困难，严重影响患肢功能恢复。彻底清创是手外伤处理的基础，清创后裸露骨面或肌腱，尽可能用附近健康筋膜或肌膜覆盖，或者将手内在肌转移覆盖，避免直接用皮片覆盖。这类创伤多由于手部被卷压入2个转动的滚轴之间，患者猛然缩回手部时，造成蒂在远端的手部皮肤逆行撕脱伤，一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱。若将撕脱的皮肤未经处理直接缝回原位，则坏死的风险极高。将撕脱皮肤应用鼓式取皮机反切取后做成全厚皮片后原位回植的方法，具有易操作、充分利用撕脱下来的皮肤，不需在患者其他健康部位另行切取皮肤，减少患者的损伤。因切取下来的皮肤是全厚皮片，而全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。所以本科将此方法作为治疗皮肤撕脱伤的常规方法。负压封闭引流技术(VSD)自20世纪90年代中期德国Fleischmann W等[1]首创以来，治疗各种软组织缺损和(或)感染[2-3]疗效肯定。根据笔者近年来应用VSD联合全厚皮片原位移植，总结其优点如下：①研究表明VSD技术可以有效的减轻创周水肿、降低血管通透性，从而促进手指静脉及淋巴的回流[4]。②有效地避免交叉感染，VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长，可增加创面血流量，促进白细胞和成纤维细胞进入创面，起到抗感染的作用[5]。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用。③在接受VSD治疗的患者中，无全身和局部的毒性和变态反应，创面或创腔全部愈合，使用安全[6]。④医护工作量减少，因安装VSD 后7～10 d 不需要换药，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦，同时也减少了医护人员的工作量。应用VSD 的注意事项：①有活动性出血或者凝血功能障碍的患者禁用。②术后需常规全身应用抗生素治疗，因患者创面为一相对封闭的空间，所以可能会引起厌氧菌的感染，故需同时应用抗厌氧菌抗生素治疗[7]。③术后患肢适当辅料包扎，防止半透膜刺破，影响负压形成；④负压效果观察，透明膜下PVA，如果瘪陷表示有效，如果恢复原状，表明膜下积液，负压失效。
[参考文献]
[1] Fleischmann W,Becker U,BischoffM,et al.Vacuum sealing: indi-cation, technique, and results[J]. Eur J Orthop Surg Traumato,1995,5(1):37-40.
[2] Attar KH,Imran D,Iyer S.Vacuum-assisted closure (VAC) thera-py in the management of digital pulp defects[J]. Acta Chir Plast,2007,49(3):75-76 ......
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