张兆元教授肾炎血尿辨治举隅(2)
2 瘀热结于下焦，桃黄止血汤效佳
急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病等症见尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀满，腰痛，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌暗红或舌尖红少津，苔白燥，脉滑数有力[4-5]。辨证多为热壅下焦，郁热结滞，血不归经，方用桃黄止血汤。药用：大黄8 g，桃仁20 g，小蓟30 g，白茅根30 g，地黄20 g，侧柏叶20 g，栀子10 g，蒲黄15 g，桂枝10 g。
本方乃根据桃核承气汤加减而成，桃仁活血润燥，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除则血止；桂枝温通以防寒凝，小蓟、侧柏叶、白茅根、地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。本方还适用于泌尿系感染，尿急尿频，身热，小便涩痛灼热，大便秘，小腹胀满，肉眼血尿色鲜红，或兼夹有血块，或镜下血尿者。
病案2：王某某，男，13岁，2012年7月初诊。
1月前发现尿液混浊色赤，尿色异常，在附近医院化验尿常规示：尿蛋白(++)，红细胞充满，初步诊断为“急性肾小球肾炎”，用抗生素治疗半月余，尿中红细胞有时满视野，有时15～20个/HP，来诊时尿色黄赤，小腹胀闷不舒，大便秘结，手足心热，舌质红，苔白少津，脉滑数。辨证为瘀热阻于下焦之尿血证，以泄热逐瘀，凉血止血法治疗，处方：桃仁15 g，大黄5 g，地黄20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，贯众20 g，黄芩10 g，茜草20 g，甘草10 g，地榆炭20 g，7剂水煎服，1剂/d。二诊：服上方后，尿检红细胞5～10个/HP，尿蛋白(+)，尿色转淡，大便通畅，1次/d，小腹胀满减轻，仍有手足心热，舌质红苔白，脉滑稍数，上方继服14剂。三诊：尿检红细胞1～3个/HP，尿蛋白(-)，舌尖红，苔白少津，改用益气养阴清热方以巩固疗效，连服10余剂，诸症消失，尿检皆阴性而告愈。随访3个月病情稳定未复发。
3 气阴两虚，用清热益气摄血养阴之剂
慢性肾小球肾炎以血尿为主者、IgA肾病反复出现血尿迁延不愈者、过敏性紫癜肾炎以血尿为主者，辨证重点在于血尿迁延不愈，气短心悸，周身乏力，腰酸膝软，咽干口燥手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力[5]，属气阴两虚之证，用自拟益气摄血养阴合剂。处方：侧柏炭20 g，阿胶15 g，大黄炭10 g，蒲黄炭15 g，熟地25 g，地黄25 g，党参20 g，黄芪30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，小蓟30 g，水煎服。方中黄芪补气、二地、阿胶滋阴益气以固摄，诸炭止血标本兼顾，此时见血止血则难使血止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固摄止血之效，当然诸炭类止血相辅相成亦不可忽略，中药方剂之配伍，有主有辅，君臣佐使，非单味药可以解决，张教授以此方治疗血尿日久不愈常可获良效。
病案3：秦某，女，15岁，学生。
患者在某医院儿科住院，据家属代述发病1年余，起初腹痛、吐血、腹胀满，经治疗血止，随后出现肉眼血尿，经用激素及止血药，已无肉眼血尿，但镜下血尿反复出现不止，眼睑水肿，面色晄白，腰痛乏力，尿沉渣红细胞满视野，尿蛋白(++)，脉弦滑，舌质淡红，曾用清热止血中药及西药免疫抑制剂效果不明显，顽固血尿不止，考虑血尿日久伤阴耗气，气阴两虚，不能固摄，当为此病之本，邪热扰血为标，应标本兼顾，以益气滋阴固摄为主，辅以清热止血之剂。处方：党参25 g，黄芪30 g，阿胶15 g(烊化)，熟地25 g，生地20 g，侧柏炭20 g，大黄炭10 g，白茅根50 g，蒲黄炭15 g，旱莲草20 g，小蓟30 g，7剂水煎服，2次/d。本方服用7剂后血尿明显减轻，继续服用，中间又有2次尿红细胞满视野，嘱其坚持服药治疗3个月，尿中红细胞2～个/HP或(-)，后随访已痊愈。
4 阴虚内热，滋阴降火知柏地黄丸加味治之
慢性肾炎血尿、蛋白尿日久不愈，IgA肾病、过敏性紫癜肾炎血尿反复出现，症见神疲乏力，腰痛，手足心热，腰膝酸软，头晕耳鸣，气短心悸，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数[6-9]。辨证属阴虚内热，气虚固摄无力，用知柏地黄汤加参芪等补肾滋阴益气固摄。药物组成：熟地20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，知母10 g，龟板20 g，黄柏10 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，党参30 g，黄芪20 g，甘草15 g，水煎服。
方中以知柏地黄汤加参芪为主，前者滋肾阴降相火，后者益气固摄，蛋白尿属于水谷精微，补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，是双重作用，加龟板与知母、黄柏配伍，尤能增强滋阴降火之功，对于阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜；女贞子、旱莲草为二至丸，与地骨皮皆为滋阴降火之品，组于一方其效弥彰。
病案4：张某某，女，56岁，2011年10月初诊。
慢性肾炎1年余，尿蛋白(++～+++)，红细胞满视野，隐血(+++)，曾用西医及清热止血药治疗效果不理想，经介绍求于张老，症见短气，全身乏力，下肢无力，腰酸痛，舌质红，脉沉细稍数，辨证为肾阴虚，气虚无力固摄之证，宜益气补肾固摄。处方：熟地20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，知母10 g，黄芪20 g，黄柏10 g，党参30 g，龟板20 g，侧柏炭20 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，水煎服，2次/d。患者前后共服28剂，全身乏力、腰酸膝软等症明显缓减，尿检示：红细胞2～3/HP，隐血(-)，蛋白尿(±)，脉沉滑，舌转润，诸症缓解。
5 阴亏火动迫血妄行，滋阴凉血辅以收敛
慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎以血尿为主者，或慢性前列腺炎、乳糜尿等，症见头昏，腰酸，倦怠乏力，五心烦热，或尿色乳白混浊，尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，舌红苔白少津，脉细数[10-11]。辨证属肾阴亏虚，相火妄动，血不循经而外溢所致；或因房劳以致阴虚火动营血妄动，总属于泌尿系疾病，前列腺、精囊、子宫等疾病。但凡属肾阴亏耗相火妄动者，皆可用此方收异病同治之效。药用：生地20 g，熟地20 g，阿胶15 g，山药20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，白芍15 g，茜草20 g，海螵蛸20 g，白头翁15 g，龟板20 g，金樱子15 g，水煎服。方中二地、阿胶、龟板、生山药滋补肾阴，芍药养血敛阴，白头翁清热凉血，味苦而涩，凉血中兼有固涩之功，海螵蛸味涩收敛止血，茜草根性寒凉血止血，金樱子龙骨、牡蛎收敛固涩。全方作用以滋阴补肾为主，辅以清热止血收敛固涩之品，适用于上述疾病血尿日久不止之证，用之多能收效。 (豆小妮 张兆元)
急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病等症见尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀满，腰痛，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌暗红或舌尖红少津，苔白燥，脉滑数有力[4-5]。辨证多为热壅下焦，郁热结滞，血不归经，方用桃黄止血汤。药用：大黄8 g，桃仁20 g，小蓟30 g，白茅根30 g，地黄20 g，侧柏叶20 g，栀子10 g，蒲黄15 g，桂枝10 g。
本方乃根据桃核承气汤加减而成，桃仁活血润燥，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除则血止；桂枝温通以防寒凝，小蓟、侧柏叶、白茅根、地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。本方还适用于泌尿系感染，尿急尿频，身热，小便涩痛灼热，大便秘，小腹胀满，肉眼血尿色鲜红，或兼夹有血块，或镜下血尿者。
病案2：王某某，男，13岁，2012年7月初诊。
1月前发现尿液混浊色赤，尿色异常，在附近医院化验尿常规示：尿蛋白(++)，红细胞充满，初步诊断为“急性肾小球肾炎”，用抗生素治疗半月余，尿中红细胞有时满视野，有时15～20个/HP，来诊时尿色黄赤，小腹胀闷不舒，大便秘结，手足心热，舌质红，苔白少津，脉滑数。辨证为瘀热阻于下焦之尿血证，以泄热逐瘀，凉血止血法治疗，处方：桃仁15 g，大黄5 g，地黄20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，贯众20 g，黄芩10 g，茜草20 g，甘草10 g，地榆炭20 g，7剂水煎服，1剂/d。二诊：服上方后，尿检红细胞5～10个/HP，尿蛋白(+)，尿色转淡，大便通畅，1次/d，小腹胀满减轻，仍有手足心热，舌质红苔白，脉滑稍数，上方继服14剂。三诊：尿检红细胞1～3个/HP，尿蛋白(-)，舌尖红，苔白少津，改用益气养阴清热方以巩固疗效，连服10余剂，诸症消失，尿检皆阴性而告愈。随访3个月病情稳定未复发。
3 气阴两虚，用清热益气摄血养阴之剂
慢性肾小球肾炎以血尿为主者、IgA肾病反复出现血尿迁延不愈者、过敏性紫癜肾炎以血尿为主者，辨证重点在于血尿迁延不愈，气短心悸，周身乏力，腰酸膝软，咽干口燥手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力[5]，属气阴两虚之证，用自拟益气摄血养阴合剂。处方：侧柏炭20 g，阿胶15 g，大黄炭10 g，蒲黄炭15 g，熟地25 g，地黄25 g，党参20 g，黄芪30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，小蓟30 g，水煎服。方中黄芪补气、二地、阿胶滋阴益气以固摄，诸炭止血标本兼顾，此时见血止血则难使血止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固摄止血之效，当然诸炭类止血相辅相成亦不可忽略，中药方剂之配伍，有主有辅，君臣佐使，非单味药可以解决，张教授以此方治疗血尿日久不愈常可获良效。
病案3：秦某，女，15岁，学生。
患者在某医院儿科住院，据家属代述发病1年余，起初腹痛、吐血、腹胀满，经治疗血止，随后出现肉眼血尿，经用激素及止血药，已无肉眼血尿，但镜下血尿反复出现不止，眼睑水肿，面色晄白，腰痛乏力，尿沉渣红细胞满视野，尿蛋白(++)，脉弦滑，舌质淡红，曾用清热止血中药及西药免疫抑制剂效果不明显，顽固血尿不止，考虑血尿日久伤阴耗气，气阴两虚，不能固摄，当为此病之本，邪热扰血为标，应标本兼顾，以益气滋阴固摄为主，辅以清热止血之剂。处方：党参25 g，黄芪30 g，阿胶15 g(烊化)，熟地25 g，生地20 g，侧柏炭20 g，大黄炭10 g，白茅根50 g，蒲黄炭15 g，旱莲草20 g，小蓟30 g，7剂水煎服，2次/d。本方服用7剂后血尿明显减轻，继续服用，中间又有2次尿红细胞满视野，嘱其坚持服药治疗3个月，尿中红细胞2～个/HP或(-)，后随访已痊愈。
4 阴虚内热，滋阴降火知柏地黄丸加味治之
慢性肾炎血尿、蛋白尿日久不愈，IgA肾病、过敏性紫癜肾炎血尿反复出现，症见神疲乏力，腰痛，手足心热，腰膝酸软，头晕耳鸣，气短心悸，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数[6-9]。辨证属阴虚内热，气虚固摄无力，用知柏地黄汤加参芪等补肾滋阴益气固摄。药物组成：熟地20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，知母10 g，龟板20 g，黄柏10 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，党参30 g，黄芪20 g，甘草15 g，水煎服。
方中以知柏地黄汤加参芪为主，前者滋肾阴降相火，后者益气固摄，蛋白尿属于水谷精微，补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，是双重作用，加龟板与知母、黄柏配伍，尤能增强滋阴降火之功，对于阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜；女贞子、旱莲草为二至丸，与地骨皮皆为滋阴降火之品，组于一方其效弥彰。
病案4：张某某，女，56岁，2011年10月初诊。
慢性肾炎1年余，尿蛋白(++～+++)，红细胞满视野，隐血(+++)，曾用西医及清热止血药治疗效果不理想，经介绍求于张老，症见短气，全身乏力，下肢无力，腰酸痛，舌质红，脉沉细稍数，辨证为肾阴虚，气虚无力固摄之证，宜益气补肾固摄。处方：熟地20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，知母10 g，黄芪20 g，黄柏10 g，党参30 g，龟板20 g，侧柏炭20 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，水煎服，2次/d。患者前后共服28剂，全身乏力、腰酸膝软等症明显缓减，尿检示：红细胞2～3/HP，隐血(-)，蛋白尿(±)，脉沉滑，舌转润，诸症缓解。
5 阴亏火动迫血妄行，滋阴凉血辅以收敛
慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎以血尿为主者，或慢性前列腺炎、乳糜尿等，症见头昏，腰酸，倦怠乏力，五心烦热，或尿色乳白混浊，尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，舌红苔白少津，脉细数[10-11]。辨证属肾阴亏虚，相火妄动，血不循经而外溢所致；或因房劳以致阴虚火动营血妄动，总属于泌尿系疾病，前列腺、精囊、子宫等疾病。但凡属肾阴亏耗相火妄动者，皆可用此方收异病同治之效。药用：生地20 g，熟地20 g，阿胶15 g，山药20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，白芍15 g，茜草20 g，海螵蛸20 g，白头翁15 g，龟板20 g，金樱子15 g，水煎服。方中二地、阿胶、龟板、生山药滋补肾阴，芍药养血敛阴，白头翁清热凉血，味苦而涩，凉血中兼有固涩之功，海螵蛸味涩收敛止血，茜草根性寒凉血止血，金樱子龙骨、牡蛎收敛固涩。全方作用以滋阴补肾为主，辅以清热止血收敛固涩之品，适用于上述疾病血尿日久不止之证，用之多能收效。 (豆小妮 张兆元)