探讨内科学专业学位研究生的培养问题与对策(2)
3.3.1临床基本功和临床思维的培养医学是一门实践性很强的学科，研究生必须经过临床实践不断积累临床经验和培养临床思维。在临床实践能力的培训过程中，要求研究生在临床轮训的同时，充分利用笔者所在医院的临床技能国家示范中心的优质教学资源，苦练临床基本功，熟练掌握内科系统，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿、腰穿等常用临床操作技能，能独立进行系统而有针对性的病史采集，能用规范化的手法进行系统、全面、重点地体格检查，并能对所获得的第一手临床资料进行科学地分析、评价，制定正确的诊疗决策，养成去伪存真、科学的临床诊断思维。要达到上述要求，除研究生的自身努力外，上级医师的指导也是非常重要的。指导的方式可以是直接的床旁带教，也可以是每周一次的临床疑难病例讨论，还可以是临床会诊和咨询。研究生的临床基本功和临床思维培养，不是一朝一夕就可以完成的，必须贯穿在整个培养过程中，才能取得预期的结果。
3.3.2沟通交流技能的培养世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”良好的沟通交流有助于收集病史资料、对患者做出最佳诊疗决策，也是医师按“生物、社会、心理”医学模式服务患者的最佳途径，同时还是减少医疗纠纷，降低职业风险的有力举措[4]。因此培养研究生在临床实践中做到以下几点具有非常重要的意义：(1)对来源于不同生活背景、受教育程度不同的患者，根据其生理、心理特征，采用不同的最佳沟通方案；(2)使用有效的聆听、手势、询问和表达技巧与患者和家人交流；(3)以有礼貌的、融洽的方式与同事进行交流、合作；(4)保持详尽的、及时的和清晰的医疗记录[5]；(5)当患者的看法和医生的观点不一致时，如何与患者沟通最终达到一致意见，并妥善处理；(6)加强患者的自我保健意识，促进其健康生活方式；(7)帮助患者理解在医疗诊断和治疗中最基本的循证医学原理；(8)帮助患者及其家属理清各种媒体上的医药知识和广告真实性和有效性。
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3.3.3医学伦理和职业态度的培养医学伦理和职业态度是医疗实践核心内容。我国自古以来就有“医乃仁术”的优良传统，强调医学是“救人生命”和“活人性命”的专门技术，历代医家认为“人”和“生命”有着至重的价值，强调对生命的尊重[6]。研究生作为未来的临床医学高级人才，在临床医疗实践中，必须遵循以下几点：(1)知情同意原则：要求研究生在临床实践中，必须将患者的疾病诊断、治疗方案、病情预后及治疗费用等方面信息真实、充分的告知患者或其家属，尊重患者及其家属的知情同意权和自主选择权；(2)医疗最优化原则：在临床实践中要切实加强研究生临床技能和责任心培养，做到对患者高度负责，不滥用药物和不滥施辅助检查，运用循证医学方法，力争所做出的医疗决策对患者来说，达到疗效最佳、损伤最小、痛苦最轻、耗费最少；(3)医疗保密原则：培养研究生在临床实践中尊重患者的隐私权和人格尊严，不向他人泄露患者隐私；有时从患者的健康利益或生命利益出发，需对其实施保护性医疗，则要求研究生在与患者家属充分沟通的基础上对患者进行保密；(4)生命价值的原则：人的生命价值原则是医学伦理最为基本的原则，要求研究生无论患者贫富、社会地位高低，尊重公正、正直对待每一位患者的生命，教育研究生认识到作为一个医师缓解患者痛苦、提供临终关怀的道德责任；(5)临床指导老师需在潜移默化中培养研究生终身学习、自我提高、严谨务实的职业态度。
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3.3.4循证医学思维的培养循证医学(evidence based medicine，EBM)是20世纪90年代在临床实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科和医学模式。循证医学指的是临床医生面对着具体的患者，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出患者的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊疗决策，在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果[7]。
在传统的研究生培养中，医疗决策基本建立在上级医生、指导老师或者医学权威个人的临床实践和经验之上。向研究生传授导师所在机构、科室和自己的临床经验固然重要且必不可少，但培养和训练研究生的循证医学思维，鼓励他们自己提出问题，寻找当前最佳证据，做出临床科学决策，并进行效果评估。笔者认为在医疗卫生事业高速发展的今天，这种思维的训练必将使他们终生受益。
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随着信息科学的迅猛发展，研究生“循证”变得非常便捷。由Cochrane协作网创建的Cochrane Library已成为获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源[8]。笔者所在学校的医学图书馆可以通过校园网对许多著名的生物医学数据库，如MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等进行全面、无偏倚的文献检索。
培养过程中可以教研室为单位，通过每周一次学术活动、病例报告、文献回顾、读书报告会等形式培养研究生的循证医学思维能力。每次活动由一名研究生或一个研究生小组(2~3名)组织并主持完成，由研究生自己选定主题、提出问题、检索并评价证据、解决问题、评价效果，指导老师做出评价和指导，研究生会后进一步查阅文献，解决问题。循证医学是建立在“最佳证据”的基础上，培养研究生的循证医学思维最终目的是提高研究生的诊治水平， 使患者受益， 在更高层次上满足患者与社会的需要。
综上所述，通过临床培训，应使内科学专业学位硕士研究生达到以下要求：具有专业的职业态度，扎实的理论基础知识，娴熟的内科学临床操作技能，严密的临床思维能力，科学的循证医学思维以及良好的沟通交流技能，同时在临床工作中始终遵循医学伦理原则，这样他们才能真正担负起社会赋予医师的神圣职责。
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参考文献
[1]季晓辉，钱旅扬，马艳.临床医学专业学位教育的困境与发展走向.中国高等医学教育,2004(6):112-113.
[2]宋泽庆，朱艳芬.影响教学医院临床本科实习OSCE成绩因素分析与对策.中国高等医学教育,2010(7)：106-107.
[3]刘丽娟,许劲松.全球医学教育最低基本要求及其评价方法.西北医学教育,2010,2(18):37-38.
[4]王劲,戴肖黎.美国医学生医患沟通能力的培养及启迪.全科医学临床与教育,2005,3(3):166-167.
[5]王星月,舒明蓉.对住院医师综合素质培养的思考.实用医学杂志,2004,20(11):1317-1318.
[6]王明旭.医学伦理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:58.
[7]王家良.循证医学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:85.
[8]曹勇,赵继宗.临床医学专业研究生培养的两点思考.中国现代医师,2008,46(28):130-131.
【收稿日期】2011-03-19
(本文编辑:程旭然), http://www.100md.com(彭伟莲 卢捷湘 卢莉)
3.3.2沟通交流技能的培养世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”良好的沟通交流有助于收集病史资料、对患者做出最佳诊疗决策，也是医师按“生物、社会、心理”医学模式服务患者的最佳途径，同时还是减少医疗纠纷，降低职业风险的有力举措[4]。因此培养研究生在临床实践中做到以下几点具有非常重要的意义：(1)对来源于不同生活背景、受教育程度不同的患者，根据其生理、心理特征，采用不同的最佳沟通方案；(2)使用有效的聆听、手势、询问和表达技巧与患者和家人交流；(3)以有礼貌的、融洽的方式与同事进行交流、合作；(4)保持详尽的、及时的和清晰的医疗记录[5]；(5)当患者的看法和医生的观点不一致时，如何与患者沟通最终达到一致意见，并妥善处理；(6)加强患者的自我保健意识，促进其健康生活方式；(7)帮助患者理解在医疗诊断和治疗中最基本的循证医学原理；(8)帮助患者及其家属理清各种媒体上的医药知识和广告真实性和有效性。
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3.3.3医学伦理和职业态度的培养医学伦理和职业态度是医疗实践核心内容。我国自古以来就有“医乃仁术”的优良传统，强调医学是“救人生命”和“活人性命”的专门技术，历代医家认为“人”和“生命”有着至重的价值，强调对生命的尊重[6]。研究生作为未来的临床医学高级人才，在临床医疗实践中，必须遵循以下几点：(1)知情同意原则：要求研究生在临床实践中，必须将患者的疾病诊断、治疗方案、病情预后及治疗费用等方面信息真实、充分的告知患者或其家属，尊重患者及其家属的知情同意权和自主选择权；(2)医疗最优化原则：在临床实践中要切实加强研究生临床技能和责任心培养，做到对患者高度负责，不滥用药物和不滥施辅助检查，运用循证医学方法，力争所做出的医疗决策对患者来说，达到疗效最佳、损伤最小、痛苦最轻、耗费最少；(3)医疗保密原则：培养研究生在临床实践中尊重患者的隐私权和人格尊严，不向他人泄露患者隐私；有时从患者的健康利益或生命利益出发，需对其实施保护性医疗，则要求研究生在与患者家属充分沟通的基础上对患者进行保密；(4)生命价值的原则：人的生命价值原则是医学伦理最为基本的原则，要求研究生无论患者贫富、社会地位高低，尊重公正、正直对待每一位患者的生命，教育研究生认识到作为一个医师缓解患者痛苦、提供临终关怀的道德责任；(5)临床指导老师需在潜移默化中培养研究生终身学习、自我提高、严谨务实的职业态度。
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在传统的研究生培养中，医疗决策基本建立在上级医生、指导老师或者医学权威个人的临床实践和经验之上。向研究生传授导师所在机构、科室和自己的临床经验固然重要且必不可少，但培养和训练研究生的循证医学思维，鼓励他们自己提出问题，寻找当前最佳证据，做出临床科学决策，并进行效果评估。笔者认为在医疗卫生事业高速发展的今天，这种思维的训练必将使他们终生受益。
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随着信息科学的迅猛发展，研究生“循证”变得非常便捷。由Cochrane协作网创建的Cochrane Library已成为获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源[8]。笔者所在学校的医学图书馆可以通过校园网对许多著名的生物医学数据库，如MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等进行全面、无偏倚的文献检索。
培养过程中可以教研室为单位，通过每周一次学术活动、病例报告、文献回顾、读书报告会等形式培养研究生的循证医学思维能力。每次活动由一名研究生或一个研究生小组(2~3名)组织并主持完成，由研究生自己选定主题、提出问题、检索并评价证据、解决问题、评价效果，指导老师做出评价和指导，研究生会后进一步查阅文献，解决问题。循证医学是建立在“最佳证据”的基础上，培养研究生的循证医学思维最终目的是提高研究生的诊治水平， 使患者受益， 在更高层次上满足患者与社会的需要。
综上所述，通过临床培训，应使内科学专业学位硕士研究生达到以下要求：具有专业的职业态度，扎实的理论基础知识，娴熟的内科学临床操作技能，严密的临床思维能力，科学的循证医学思维以及良好的沟通交流技能，同时在临床工作中始终遵循医学伦理原则，这样他们才能真正担负起社会赋予医师的神圣职责。
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参考文献
[1]季晓辉，钱旅扬，马艳.临床医学专业学位教育的困境与发展走向.中国高等医学教育,2004(6):112-113.
[2]宋泽庆，朱艳芬.影响教学医院临床本科实习OSCE成绩因素分析与对策.中国高等医学教育,2010(7)：106-107.
[3]刘丽娟,许劲松.全球医学教育最低基本要求及其评价方法.西北医学教育,2010,2(18):37-38.
[4]王劲,戴肖黎.美国医学生医患沟通能力的培养及启迪.全科医学临床与教育,2005,3(3):166-167.
[5]王星月,舒明蓉.对住院医师综合素质培养的思考.实用医学杂志,2004,20(11):1317-1318.
[6]王明旭.医学伦理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:58.
[7]王家良.循证医学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:85.
[8]曹勇,赵继宗.临床医学专业研究生培养的两点思考.中国现代医师,2008,46(28):130-131.
【收稿日期】2011-03-19
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