内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变的护理
【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变的护理。方法对有适应证的上消化道病变36例，运用内镜黏膜下剥离术切除病变黏膜并实施有效护理。结果36例患者完全切除率为100%，术后出血发生率56%，穿孔发生率28%。结论有效的护理在手术的开展中起着举足轻重的作用。术前良好的心理护理、完善的各项检查是手术成功的基础，有助于患者减轻心理负担，提高应激能力，术中有效的观察和配合有助于手术的顺利进行，术后的全方位护理及全面的健康指导有助于减少患者的并发症，加速疾病的康复过程。
【关键词】内镜黏膜下剥离术；上消化道病变；护理
消化道恶性肿瘤是造成人类死亡的主要病因之一，以往大多行外科手术治疗，近年来,随着消化内镜诊治技术的不断发展,出现了经内镜黏膜下剥离术(ESD)等一系列安全有效的，内镜下微创治疗早期消化道肿瘤的方法，笔者所在科2010年1月～2011年5月运用ESD对36例上消化道病变的患者进行了治疗，取得了较好的效果，现将围手术期护理介绍如下。
, 百拇医药
1资料与方法
11一般资料选取2010年1月～2011年5月在笔者所在医院就诊的及外院转入的，经检查符合上消化道病变黏膜下剥离术的适应证的患者36例。其中男20例，女16例，年龄38～83岁。食道癌前病变10例，早期胃癌3例，胃癌前病变10例，食管黏膜下肿瘤5例，胃黏膜下肿瘤5例，直径大于2 cm的平坦胃息肉3例。
12治疗方法所有患者治疗前均签署知情同意书。术前常规完善相关检查确认无明显异常。治疗前禁食、禁水至少8 h。治疗前5 min口服2%盐酸利多卡因胶浆10 ml行局部表面麻醉。术前15 min予长托宁1 mg肌注。术中患者左侧卧位，以异丙酚1～2 mg/kg行静脉全身麻醉。内镜头端附加透明帽，常规内镜检查后，食道予卢戈氏液染色、胃予靛胭脂染色结合窄带成像(NBI)，确定病灶的位置与范围。距病灶边缘约1 cm处行加美兰的肾上腺素生理盐水(1∶10000)黏膜下注射，使病灶充分隆起。若反复黏膜下注射均不能使病灶隆起，则终止内镜下切除，转行外科手术。待病灶充分隆起后，于病灶外缘5 mm处进行APC标记，每个标记点间隔2 mm，应用注射针于病灶边缘标记点外侧黏膜下注射，沿标记点外侧缘应用Hook刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开处黏膜下层切开周围全部黏膜[1]。然后应用IT刀、Hook刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变。当病灶完整切除后，对创面可见血管进行预防性止血处理，术毕常规应用钛夹缝合大部分创面。将切除病灶展平后大头针固定于平板上，甲醛固定送病理学检查，确定病灶性质，病灶边缘和基底有无病灶累及。
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2结果
本组36例患者，均成功完成内镜下切除。1例患者胃管状腺癌2～3级，局限于黏膜层，但切缘见癌组织累及，患者家属要求转外科手术，术后病理未见癌组织，故内镜完全切除率为100%。术中出血3例(83%)，术中止血有效；术后出血2例(56%)，1例内镜下止血有效，1例无效转外科手术。术中穿孔1例(28%)，钛夹封闭及禁食处理痊愈。36例中共2例(56%)转外科手术。
3护理
31术前评估常规询问病史及药物过敏史,协助做好各项检查:包括血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图等。
32心理护理作为一种全新的治疗方法,患者对其存在不同程度的紧张和焦虑,应向患者及家属解释手术的优点、目的、手术简要过程、术后可能出现的并发症,重点强调需要患者配合的步骤，并介绍成功典型病例,以减少其恐惧心理,使其树立信心,主动配合治疗，常规签署手术知情同意书，术晨送患者至手术室[2]。
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33术前准备术前禁饮食8 h以上，常规个人清洁卫生的准备、备齐生理盐水500 ml、去甲肾上腺素40 mg、肾上腺素2 mg、卢戈氏液(食道病变)、靛胭脂(胃病变)、常规术前30 min注射山莨菪碱10 mg，以减少胃肠蠕动,抑制腺体分泌,方便内镜操作，对精神紧张者,可于术前肌内注射安定10 mg。
34术中配合患者取左侧卧位,头偏向一侧,以免咽喉部分泌物误入气管，活动义齿金属类物体应取出，嘱患者放轻松,咬紧牙垫, 进镜时嘱患者全身放松，深呼吸,勿咳嗽,口中分泌物自然流出，术中与医生严密配合,并把上述器械置于顺手可及的地方,保持呼吸道通畅,及时吸出口腔分泌物，密切观察患者的意识、面色、生命体征、血氧饱和度的变化，如有异常及时处理。
35术后护理
351体位术后可取平卧位或半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等并发症。
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352饮食护理术后饮食护理非常重要，若不当则可能出现出血等并发症，术后常规禁食、禁饮72 h，期间由静脉补充机体所需营养，如无并发症，酌情给予饮食，由流质(低温)、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维素不易消化的食物。
353胃管的护理术后由手术室带入胃肠减压管的患者，应妥善固定，观察引流液的色、量，保持引流通畅，并及时倾倒引流液。向患者讲解胃肠减压管放置的目的、注意事项，并嘱患者少说话，以减少其咽喉部的不适感，加强口腔护理，保持口唇的湿润，预防并发症[3]。
354并发症的观察与护理术后常见的并发症是出血和穿孔,患者术后绝对卧床休息24 h，根据病情禁食、禁饮72 h，遵医嘱静脉使用抗生素和质子泵抑制剂，口服磷酸铝黏膜保护剂[4]。密切观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即采取措施，必要时行内镜下止血及外科手术治疗。
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355出院指导指导患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，保持良好的心态，饮食规律，健康，宜高热量、高蛋白、高维生素易消化，忌辛辣、刺激性、粗糙、坚硬不易消化的食物，注意观察大便颜色，如有不适随时就诊，定期复诊(术后1、3、6个月复查胃镜)。
4讨论
内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来由内镜黏膜切除术(EMR)发展而来的治疗消化道早期癌的最新技术，与传统手术治疗早期消化道病变相比,ESD具有创伤小、安全性高、治疗效果佳、患者依从性好、治疗成本低、可完整切除早期病灶并对肿瘤进行分期等优点,对于一些高龄及合并有其他较严重疾病而无法耐受常规外科手术的患者,亦可进行ESD治疗。在日本,该技术已较为成熟,在临床中有着较为广泛的应用，成为治疗早期上消化道病变的首选方法之一。而有效的护理在手术的开展中起着举足轻重的作用。术前良好的心理护理、完善的各项检查是手术成功的基础，有助于患者减轻心理负担，提高应激能力；术中有效的观察和配合有助于手术的顺利进行；术后的全方位护理及全面的健康指导有助于减少患者的并发症，加速疾病的康复过程。
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参考文献
[1]陆秋云,戈之铮.经内镜黏膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤中的应用[J].国际消化病杂志,2009,29(2):133-135
[2]贾晓丽,李迎冬.内镜黏膜下剥离术14例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(21):50-51
[3]孔令敏,丁岩冰,邓彬,等.45例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理[J].适用临床医药杂志,2010,14(8):29-30
[4]刘璐,王雷,李春花.内生型胃肠间质瘤内镜下剥离术的配合及护理[J].解放军护理杂志,2010,27(3A):363-364
【收稿日期】2011-09-20, 百拇医药(邹黎丽)
【关键词】内镜黏膜下剥离术；上消化道病变；护理
消化道恶性肿瘤是造成人类死亡的主要病因之一，以往大多行外科手术治疗，近年来,随着消化内镜诊治技术的不断发展,出现了经内镜黏膜下剥离术(ESD)等一系列安全有效的，内镜下微创治疗早期消化道肿瘤的方法，笔者所在科2010年1月～2011年5月运用ESD对36例上消化道病变的患者进行了治疗，取得了较好的效果，现将围手术期护理介绍如下。
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1资料与方法
11一般资料选取2010年1月～2011年5月在笔者所在医院就诊的及外院转入的，经检查符合上消化道病变黏膜下剥离术的适应证的患者36例。其中男20例，女16例，年龄38～83岁。食道癌前病变10例，早期胃癌3例，胃癌前病变10例，食管黏膜下肿瘤5例，胃黏膜下肿瘤5例，直径大于2 cm的平坦胃息肉3例。
12治疗方法所有患者治疗前均签署知情同意书。术前常规完善相关检查确认无明显异常。治疗前禁食、禁水至少8 h。治疗前5 min口服2%盐酸利多卡因胶浆10 ml行局部表面麻醉。术前15 min予长托宁1 mg肌注。术中患者左侧卧位，以异丙酚1～2 mg/kg行静脉全身麻醉。内镜头端附加透明帽，常规内镜检查后，食道予卢戈氏液染色、胃予靛胭脂染色结合窄带成像(NBI)，确定病灶的位置与范围。距病灶边缘约1 cm处行加美兰的肾上腺素生理盐水(1∶10000)黏膜下注射，使病灶充分隆起。若反复黏膜下注射均不能使病灶隆起，则终止内镜下切除，转行外科手术。待病灶充分隆起后，于病灶外缘5 mm处进行APC标记，每个标记点间隔2 mm，应用注射针于病灶边缘标记点外侧黏膜下注射，沿标记点外侧缘应用Hook刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开处黏膜下层切开周围全部黏膜[1]。然后应用IT刀、Hook刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变。当病灶完整切除后，对创面可见血管进行预防性止血处理，术毕常规应用钛夹缝合大部分创面。将切除病灶展平后大头针固定于平板上，甲醛固定送病理学检查，确定病灶性质，病灶边缘和基底有无病灶累及。
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2结果
本组36例患者，均成功完成内镜下切除。1例患者胃管状腺癌2～3级，局限于黏膜层，但切缘见癌组织累及，患者家属要求转外科手术，术后病理未见癌组织，故内镜完全切除率为100%。术中出血3例(83%)，术中止血有效；术后出血2例(56%)，1例内镜下止血有效，1例无效转外科手术。术中穿孔1例(28%)，钛夹封闭及禁食处理痊愈。36例中共2例(56%)转外科手术。
3护理
31术前评估常规询问病史及药物过敏史,协助做好各项检查:包括血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图等。
32心理护理作为一种全新的治疗方法,患者对其存在不同程度的紧张和焦虑,应向患者及家属解释手术的优点、目的、手术简要过程、术后可能出现的并发症,重点强调需要患者配合的步骤，并介绍成功典型病例,以减少其恐惧心理,使其树立信心,主动配合治疗，常规签署手术知情同意书，术晨送患者至手术室[2]。
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33术前准备术前禁饮食8 h以上，常规个人清洁卫生的准备、备齐生理盐水500 ml、去甲肾上腺素40 mg、肾上腺素2 mg、卢戈氏液(食道病变)、靛胭脂(胃病变)、常规术前30 min注射山莨菪碱10 mg，以减少胃肠蠕动,抑制腺体分泌,方便内镜操作，对精神紧张者,可于术前肌内注射安定10 mg。
34术中配合患者取左侧卧位,头偏向一侧,以免咽喉部分泌物误入气管，活动义齿金属类物体应取出，嘱患者放轻松,咬紧牙垫, 进镜时嘱患者全身放松，深呼吸,勿咳嗽,口中分泌物自然流出，术中与医生严密配合,并把上述器械置于顺手可及的地方,保持呼吸道通畅,及时吸出口腔分泌物，密切观察患者的意识、面色、生命体征、血氧饱和度的变化，如有异常及时处理。
35术后护理
351体位术后可取平卧位或半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等并发症。
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352饮食护理术后饮食护理非常重要，若不当则可能出现出血等并发症，术后常规禁食、禁饮72 h，期间由静脉补充机体所需营养，如无并发症，酌情给予饮食，由流质(低温)、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维素不易消化的食物。
353胃管的护理术后由手术室带入胃肠减压管的患者，应妥善固定，观察引流液的色、量，保持引流通畅，并及时倾倒引流液。向患者讲解胃肠减压管放置的目的、注意事项，并嘱患者少说话，以减少其咽喉部的不适感，加强口腔护理，保持口唇的湿润，预防并发症[3]。
354并发症的观察与护理术后常见的并发症是出血和穿孔,患者术后绝对卧床休息24 h，根据病情禁食、禁饮72 h，遵医嘱静脉使用抗生素和质子泵抑制剂，口服磷酸铝黏膜保护剂[4]。密切观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即采取措施，必要时行内镜下止血及外科手术治疗。
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355出院指导指导患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，保持良好的心态，饮食规律，健康，宜高热量、高蛋白、高维生素易消化，忌辛辣、刺激性、粗糙、坚硬不易消化的食物，注意观察大便颜色，如有不适随时就诊，定期复诊(术后1、3、6个月复查胃镜)。
4讨论
内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来由内镜黏膜切除术(EMR)发展而来的治疗消化道早期癌的最新技术，与传统手术治疗早期消化道病变相比,ESD具有创伤小、安全性高、治疗效果佳、患者依从性好、治疗成本低、可完整切除早期病灶并对肿瘤进行分期等优点,对于一些高龄及合并有其他较严重疾病而无法耐受常规外科手术的患者,亦可进行ESD治疗。在日本,该技术已较为成熟,在临床中有着较为广泛的应用，成为治疗早期上消化道病变的首选方法之一。而有效的护理在手术的开展中起着举足轻重的作用。术前良好的心理护理、完善的各项检查是手术成功的基础，有助于患者减轻心理负担，提高应激能力；术中有效的观察和配合有助于手术的顺利进行；术后的全方位护理及全面的健康指导有助于减少患者的并发症，加速疾病的康复过程。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]陆秋云,戈之铮.经内镜黏膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤中的应用[J].国际消化病杂志,2009,29(2):133-135
[2]贾晓丽,李迎冬.内镜黏膜下剥离术14例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(21):50-51
[3]孔令敏,丁岩冰,邓彬,等.45例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理[J].适用临床医药杂志,2010,14(8):29-30
[4]刘璐,王雷,李春花.内生型胃肠间质瘤内镜下剥离术的配合及护理[J].解放军护理杂志,2010,27(3A):363-364
【收稿日期】2011-09-20, 百拇医药(邹黎丽)