恶性肿瘤常规剂量化疗后重度骨髓抑制治疗(1)
【摘要】 目的：探讨常规剂量化疗后Ⅳ度骨髓抑制的治疗。方法：回顾分析笔者所在医院肿瘤内科74例常规剂量化疗后发生Ⅳ度骨髓抑制的治疗。结果：粒细胞减少者，经紫外线病房消毒、G-CSF、抗生素治疗，1/3伴有发热，6例死于肺部感染。血小板减少者，预防性输注血小板，初期57.1%患者有出血现象，均为非致命性，4例3周后血小板低下出血致死，估计与血小板抗体产生有关。结论：粒细胞减少者，积极空气消毒，隔离，抗生素及G-CSF的应用有望改善预后。血小板减少者预防性输注血小板的时机有待进一步研究。
【关键词】 恶性肿瘤； 骨髓抑制； 放疗
中图分类号 R730.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)27-0008-02
随着人口老龄化，医疗诊断水平的提高，恶性肿瘤发病率不断增高，在我国无论是城市还是农村，已成为主要致死疾病之一，极大的危害人类健康，并将成为新世纪人类的第一杀手。绝大多数恶性肿瘤患者在病程中不同程度接受放、化疗。由此可引起骨髓抑制。严重的骨髓抑制，不仅影响进一步化疗，影响生活质量，严重时甚至导致患者死亡。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008-2012年笔者所在医院收治的肿瘤患者，在放化疗过程中，74例出现重度骨髓抑制，发生率2.0%。男32例，女42例，年龄8～75岁，中位年龄51岁，肺癌28例，淋巴瘤20例，大肠癌4例，胃癌2例，卵巢癌4例，其他占10例。表现重度粒细胞减少46例，重度血小板减少28例，血小板计数(2～23)×109/L，血小板计数低于10×109/L者10例。
1.2 诊断标准
根据WHO抗癌药毒性反应分类标准，重度骨髓抑制为血红蛋白低于65 g/L，白细胞低于1.0×109/L，粒细胞低于0.5×109/L，血小板低于25×109/L[1]。
1.3 治疗方法
, 百拇医药
中性粒细胞减少者有条件者住层流房，采取预防和治疗措施，注意房间消毒，定时病房紫外线和地面消毒隔离，对患者采取个人保护行措施，漱口，戴口罩，皮肤护理，大便后PP坐浴，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 μg/(kg·d)，及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染，如诺氟沙星0.2 g，3次/d，如已发热，常提示感染已经发生，可先经验行应用光谱抗菌素，后根据细菌培养结果选择有效的抗菌或抗真菌药。血小板减少有明显出血倾向，特别是可能发生致命性出血者立即输注血小板，12 U/次，使血小板维持在有效的止血浓度。
2 结果
74例患者死亡8例，死亡率10.81%。46例粒细胞减少患者中，发热15例，体温38 ℃～41 ℃，发生率32.6%。肠炎1例，泌尿系感染1例，肺炎4例，3例患者死于肺炎，2例死于肺炎并心力衰竭。血小板减少28例，合并出血16例，多表现为皮肤黏膜散在淤点、淤斑，4例发生黑便，3例发生鼻出血，1例肉眼血尿。4例多次输注血小板后，血小板不升，可能产生了血小板抗体，其中2例死于消化道大出血，1例死于脑出血，1例经输注入血丙种球蛋白好转。
, 百拇医药
3 讨论
粒细胞缺乏症，使许多化疗方案剂量受限制。3级和4级中性粒细胞减少症被定义为一个中性粒细胞计数<1×109/L和<0.5×109/L。发热性中性粒细胞减少症(FN)被定义为中性粒细胞减少伴发热，通常表明感染、死亡率和成本增高[2]。化学药物治疗(简称“化疗”)是肿瘤综合治疗的最主要治疗手段之一，虽然有很好的杀死肿瘤细胞的疗效，但其副作用大，主要毒性是骨髓抑制，严重者可造成患者死亡，而化疗药物是引起粒细胞减少的最主要因素之一。消除或减轻感染粒细胞缺乏症是护理的一项重要工作，多数学者对化疗后粒细胞缺乏症作了大量的研究和探索，结合现代有效抗生素的应用，细胞集落刺激因子的应用，及其他支持治疗，使治愈率明显提高。重度骨髓抑制是化疗药严重的急性毒性反应。本组显示其发生率约为2.0%，但它的致死率高达10.81%。死亡病例中，以既往接受多疗程化疗、放疗、年老体弱者居多，在化疗中易并发重度骨髓抑制，因此，笔者认为在实施化疗放疗前应对患者的适应证进行评估，进行分层治疗，个体化治疗，本着以提高患者生活质量为目的，合理应用化疗药物和放疗剂量。
, 百拇医药
多数白细胞减少者病程常短暂呈自限性，无明显临床症状或有头昏、乏力、低热、咽喉不适等非特异性表现。中性粒细胞是人体抗感染的第一道防线，因而粒细胞减少的临床症状主要是易有反复的感染。患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数、减少的时间和减少的速率直接相关。急性粒细胞缺乏症，病起病急骤，畏寒或寒战，高热、头痛、衰弱，常伴口腔黏膜、牙龈、舌、软腭，以及咽部发生坏死性溃疡。颌下、颈部淋巴结往往肿大，少数病例有黄疸及肝、脾大，病情进展几乎都在短期内发生严重感染。呼吸道、泌尿系、消化道和皮肤最易发生感染。皮肤黏膜可有坏死性溃疡。由于介导炎症反应的粒细胞缺乏，所以感染时的体征和症状通常不明显；如严重的肺炎在胸片上仅见轻微浸润，亦无脓性痰液；严重的皮肤感染不致形成疖肿，甚至发生败血症。与其他粒细胞缺乏一样，感染病灶的炎症浸润可不明显，脓液很少形成。约10%患者出现皮疹。中性粒细胞在急性炎症反应和宿主防御细菌感染中发挥了关键作用[8]。
在治疗方面：有条件的患者应进入层流室进行隔离，层流室的一切物品必须完全彻底消毒。患者饮食要注意卫生，不吃变质和不洁食物。医务人员进入层流室必须作好消毒隔离准备。层流室每天要严格用紫外线及消毒液灭菌，患者每天用1∶2000氯己定(洗必泰)或4%碳酸钠以及呋喃西林液体漱口及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染，如诺氟沙星0.2 g，3次/d。如已发热，常提示感染已经发生，65%～70%为细菌感染，应作血、尿、痰等需氧及厌氧细菌培养及药敏试验。因任何原因患者住院治疗时可静脉应用单药，建议应用头孢吡肟，头孢他啶或碳青霉烯类(厄他培南除外)[9]。较常见的细菌为革兰阴性菌如大肠埃希杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌；革兰阳性菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌属；偶尔也有厌氧菌感染。因此，在病原菌未找出之前，应选用能覆盖革兰阳性和阴性菌包括铜绿假单胞菌的抗生素，如第3代头孢菌素与氨基糖苷类(丁胺卡那或妥布霉素)合用。如无效可单用亚胺培南，也可与氨基糖苷类合用，两者有协同作用。如有金黄色葡萄球菌感染，可用万古霉素或去甲万古霉素。其他广谱抗菌药物如喹诺酮类(氧氟沙星或环丙沙星)也可试用。抗生素的剂量宜大，使其血液浓度达到杀菌水平，这对粒细胞缺乏的患者尤为重要。经试用抗生素治疗3～4 d后如病原菌已找到，则根据药敏试验选用抗生素；而患者仍未退热，应重复细菌培养及真菌培养，必须更换抗生素及考虑输注粒细胞(如粒细胞未上升)，但不常用。如仍无效，须检查患者有无脏器及组织脓肿形成、药物热、病毒感染(肝炎、巨细胞病毒)、寄生虫感染(疟疾、卡氏肺囊虫)等。在排除上述情况后，要考虑隐性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可经验性的试用两性霉素B或与氟康唑合用。两性霉素B抗真菌谱广，对念珠菌和曲霉菌均有效，但多有发热反应。新的脂质体两性霉素B及两性霉素B的脂肪乳剂混合物将减少发热反应。患者退热后仍应继续用药几天，直至粒细胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后为止。, 百拇医药(王复字 杨波 徐艳 孟丽)
【关键词】 恶性肿瘤； 骨髓抑制； 放疗
中图分类号 R730.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)27-0008-02
随着人口老龄化，医疗诊断水平的提高，恶性肿瘤发病率不断增高，在我国无论是城市还是农村，已成为主要致死疾病之一，极大的危害人类健康，并将成为新世纪人类的第一杀手。绝大多数恶性肿瘤患者在病程中不同程度接受放、化疗。由此可引起骨髓抑制。严重的骨髓抑制，不仅影响进一步化疗，影响生活质量，严重时甚至导致患者死亡。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008-2012年笔者所在医院收治的肿瘤患者，在放化疗过程中，74例出现重度骨髓抑制，发生率2.0%。男32例，女42例，年龄8～75岁，中位年龄51岁，肺癌28例，淋巴瘤20例，大肠癌4例，胃癌2例，卵巢癌4例，其他占10例。表现重度粒细胞减少46例，重度血小板减少28例，血小板计数(2～23)×109/L，血小板计数低于10×109/L者10例。
1.2 诊断标准
根据WHO抗癌药毒性反应分类标准，重度骨髓抑制为血红蛋白低于65 g/L，白细胞低于1.0×109/L，粒细胞低于0.5×109/L，血小板低于25×109/L[1]。
1.3 治疗方法
, 百拇医药
中性粒细胞减少者有条件者住层流房，采取预防和治疗措施，注意房间消毒，定时病房紫外线和地面消毒隔离，对患者采取个人保护行措施，漱口，戴口罩，皮肤护理，大便后PP坐浴，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 μg/(kg·d)，及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染，如诺氟沙星0.2 g，3次/d，如已发热，常提示感染已经发生，可先经验行应用光谱抗菌素，后根据细菌培养结果选择有效的抗菌或抗真菌药。血小板减少有明显出血倾向，特别是可能发生致命性出血者立即输注血小板，12 U/次，使血小板维持在有效的止血浓度。
2 结果
74例患者死亡8例，死亡率10.81%。46例粒细胞减少患者中，发热15例，体温38 ℃～41 ℃，发生率32.6%。肠炎1例，泌尿系感染1例，肺炎4例，3例患者死于肺炎，2例死于肺炎并心力衰竭。血小板减少28例，合并出血16例，多表现为皮肤黏膜散在淤点、淤斑，4例发生黑便，3例发生鼻出血，1例肉眼血尿。4例多次输注血小板后，血小板不升，可能产生了血小板抗体，其中2例死于消化道大出血，1例死于脑出血，1例经输注入血丙种球蛋白好转。
, 百拇医药
3 讨论
粒细胞缺乏症，使许多化疗方案剂量受限制。3级和4级中性粒细胞减少症被定义为一个中性粒细胞计数<1×109/L和<0.5×109/L。发热性中性粒细胞减少症(FN)被定义为中性粒细胞减少伴发热，通常表明感染、死亡率和成本增高[2]。化学药物治疗(简称“化疗”)是肿瘤综合治疗的最主要治疗手段之一，虽然有很好的杀死肿瘤细胞的疗效，但其副作用大，主要毒性是骨髓抑制，严重者可造成患者死亡，而化疗药物是引起粒细胞减少的最主要因素之一。消除或减轻感染粒细胞缺乏症是护理的一项重要工作，多数学者对化疗后粒细胞缺乏症作了大量的研究和探索，结合现代有效抗生素的应用，细胞集落刺激因子的应用，及其他支持治疗，使治愈率明显提高。重度骨髓抑制是化疗药严重的急性毒性反应。本组显示其发生率约为2.0%，但它的致死率高达10.81%。死亡病例中，以既往接受多疗程化疗、放疗、年老体弱者居多，在化疗中易并发重度骨髓抑制，因此，笔者认为在实施化疗放疗前应对患者的适应证进行评估，进行分层治疗，个体化治疗，本着以提高患者生活质量为目的，合理应用化疗药物和放疗剂量。
, 百拇医药
多数白细胞减少者病程常短暂呈自限性，无明显临床症状或有头昏、乏力、低热、咽喉不适等非特异性表现。中性粒细胞是人体抗感染的第一道防线，因而粒细胞减少的临床症状主要是易有反复的感染。患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数、减少的时间和减少的速率直接相关。急性粒细胞缺乏症，病起病急骤，畏寒或寒战，高热、头痛、衰弱，常伴口腔黏膜、牙龈、舌、软腭，以及咽部发生坏死性溃疡。颌下、颈部淋巴结往往肿大，少数病例有黄疸及肝、脾大，病情进展几乎都在短期内发生严重感染。呼吸道、泌尿系、消化道和皮肤最易发生感染。皮肤黏膜可有坏死性溃疡。由于介导炎症反应的粒细胞缺乏，所以感染时的体征和症状通常不明显；如严重的肺炎在胸片上仅见轻微浸润，亦无脓性痰液；严重的皮肤感染不致形成疖肿，甚至发生败血症。与其他粒细胞缺乏一样，感染病灶的炎症浸润可不明显，脓液很少形成。约10%患者出现皮疹。中性粒细胞在急性炎症反应和宿主防御细菌感染中发挥了关键作用[8]。
在治疗方面：有条件的患者应进入层流室进行隔离，层流室的一切物品必须完全彻底消毒。患者饮食要注意卫生，不吃变质和不洁食物。医务人员进入层流室必须作好消毒隔离准备。层流室每天要严格用紫外线及消毒液灭菌，患者每天用1∶2000氯己定(洗必泰)或4%碳酸钠以及呋喃西林液体漱口及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染，如诺氟沙星0.2 g，3次/d。如已发热，常提示感染已经发生，65%～70%为细菌感染，应作血、尿、痰等需氧及厌氧细菌培养及药敏试验。因任何原因患者住院治疗时可静脉应用单药，建议应用头孢吡肟，头孢他啶或碳青霉烯类(厄他培南除外)[9]。较常见的细菌为革兰阴性菌如大肠埃希杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌；革兰阳性菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌属；偶尔也有厌氧菌感染。因此，在病原菌未找出之前，应选用能覆盖革兰阳性和阴性菌包括铜绿假单胞菌的抗生素，如第3代头孢菌素与氨基糖苷类(丁胺卡那或妥布霉素)合用。如无效可单用亚胺培南，也可与氨基糖苷类合用，两者有协同作用。如有金黄色葡萄球菌感染，可用万古霉素或去甲万古霉素。其他广谱抗菌药物如喹诺酮类(氧氟沙星或环丙沙星)也可试用。抗生素的剂量宜大，使其血液浓度达到杀菌水平，这对粒细胞缺乏的患者尤为重要。经试用抗生素治疗3～4 d后如病原菌已找到，则根据药敏试验选用抗生素；而患者仍未退热，应重复细菌培养及真菌培养，必须更换抗生素及考虑输注粒细胞(如粒细胞未上升)，但不常用。如仍无效，须检查患者有无脏器及组织脓肿形成、药物热、病毒感染(肝炎、巨细胞病毒)、寄生虫感染(疟疾、卡氏肺囊虫)等。在排除上述情况后，要考虑隐性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可经验性的试用两性霉素B或与氟康唑合用。两性霉素B抗真菌谱广，对念珠菌和曲霉菌均有效，但多有发热反应。新的脂质体两性霉素B及两性霉素B的脂肪乳剂混合物将减少发热反应。患者退热后仍应继续用药几天，直至粒细胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后为止。, 百拇医药(王复字 杨波 徐艳 孟丽)
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