开腹胆囊切除术后残余胆囊6例分析
[摘要] 目的 分析胆囊切除术后出现残余胆囊的原因。 方法 回顾分析笔者所在医院2002年1月～2012年1月胆囊切除术后6例残余胆囊患者的临床资料。 结果 6例患者均二次手术得到痊愈。 结论 严格掌握手术适应证，熟练技术，术中注意距胆总管0.3～0.5 cm处切断结扎胆囊管，以减少残余胆囊发生。
[关键词] 开腹胆囊切除；残余胆囊；原因
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)07-188-02[Key words] Open cholecystectomy;Residual gallbladder;Reason
随着腹腔镜技术的日益发展完善，其以创伤小，恢复快，痛苦少等优点受到广大患者的欢迎，然而传统的开腹胆囊切除术是直视下手术，安全有效，适合胆囊外科疾病的治疗，尤其是基层医院。因此，对开腹胆囊切除术外科医生仍应加以重视，如果对病史了解不全，不注意手术适应证，经验缺乏，攀比手术时间，就极易造成许多手术并发症发生，如胆汁瘘，出血，胆总管误断误扎，残余胆囊形成等，笔者所在医院2002年1月～2012年1月实施胆囊切除手术发生残余胆囊6例，回顾分析患者资料，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2002年1月～2012年1月实施胆囊切除手术出现残余胆囊6例，其中男2例，女4例；年龄24～62岁。6例患者均为急性结石性胆囊炎首次入院，经相关检查后均在连续硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除术，术中发现胆囊周围水肿明显，2例胆囊积脓，1例与周围粘连紧密。手术较为困难，切除胆囊，3例留置腹腔引流管，术后经积极抗炎支持治疗，痊愈后出院。6例患者术后40 d～3年后又出现急性胆囊炎症状，右上腹胀痛明显，其中4例患者表现为上腹部隐痛不适，腹胀，晨起口苦，消化不良，进油腻饮食后症状突出，1例患者右上腹阵发性绞痛伴右侧肩背部放射痛，同时伴有恶心呕吐，为胃内容物，食欲差，1例患者伴随发热畏寒，轻度黄疸。
1.2 方法
根据患者病史、临床表现和B超检查等相关检查，6例患者均诊断为“残余胆囊结石”。在连续硬膜外麻醉下行开腹残余胆囊切除术，手术采用以原来右季肋下斜切口痕为切口，平均长度为6 cm左右，逐层切开，电刀止血，充分暴露术野，术中发现周围粘连，经缓慢逐渐分离粘连，分辨清楚周围组织，显现出胆囊，见胆囊大小约1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.0 cm，分离胆囊动脉，断开并给予4号线结扎，将胆囊及胆囊管往下分离，暴露出胆囊管、肝总管、胆总管，彻底辨认清楚后，切除残余胆囊，胆囊管残端距胆总管0.4 cm左右，并用4号线结扎，肝床彻底用电凝止血，并填塞明胶海绵，检查无活动性出血，关腹。术毕患者安返病房，术后抗炎支持对症治疗。
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2 结果
6例患者二次手术顺利，术后抗炎支持对症治疗，9～12 d拆线痊愈出院。
3 讨论
胆囊切除术中胆囊管残留过长，术后可以生长形成小胆囊，或胆囊切除后遗留的部分胆囊，被称为“残余胆囊”[1]。由于残余胆囊内炎性病灶或再次形成结石，大多数患者需作第二次手术，给患者带来较大痛苦，严重影响其生活质量，已引起临床医生们的高度重视[2]。胆囊切除术后造成残余胆囊经回顾分析与以下因素有关：(1)胆囊管解剖发生变异。胆囊管由于过长、迂曲或与胆总管并行，胆囊切除术时，术者由于经验不足对此掌握不够，未能及时认识和发现胆管变异，胆囊管残留过长造成残余胆囊。6例患者中2例由于胆囊管较长，结石嵌顿在Hartmann囊中，胆总管未能充分显示，便断胆囊管并结扎，造成残余胆囊。还有1例胆囊管较长，手术中小结石被挤入胆囊管中未发现，断胆囊管并结扎时残留在过长的胆囊管中，术中未能仔细检查，术后40 d发病。(2)胆囊三角未能充分显露。
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慢性胆囊炎症反复发作，胆囊与周围组织粘连紧密，从肝床剥离胆囊困难，致使组织结构模糊难以辨清，很难充分显露胆囊三角，为避免损伤胆总管，使胆囊颈管残留过长；或急性胆囊炎导致胆囊壁重度充血水肿，操作中剥离困难，未彻底探查胆囊残端或对胆囊残端粘膜未认真处理造成残余胆囊[3]。6例患者中1例由于胆囊慢性炎症急性发作，术中发现胆囊周围粘连相当紧密，手术困难，分离胆囊时解剖层次不清，未能正确分辨出汇管区结构，避免损伤胆总管，造成残余胆囊。(3)基层医院医生技术水平参差不齐，基础不扎实。手术医师的技术，或术者经验不足、过于自信自负，未能正确掌握手术时机，忽视胆囊切除术中最基本操作，年轻的医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科手术意外的应对能力。对胆囊三角解剖不清，术中麻醉不满意或部分术者一味追求小切口，攀比手术时间，致使胆囊三角不能充分显露，留下部分胆囊。
因此，严格掌握手术适应证，熟练技术，扎实基本功，操作细致，重视和正确对待手术过程，把握手术时机，对发病时间较长，超过72 h，局部炎症水肿严重，周围组织粘连紧密，解剖不清的患者，可先予保守治疗[4]，熟练掌握胆囊正常解剖关系及异常解剖。手术麻醉要满意，必要时施以全麻，术野暴露完全，对胆囊肿大积脓的可以先穿刺减压，但不要抽空，这样便于分辨和从肝床剥离胆囊时给予张力，方便操作。手术时要正确辨清胆囊管、肝总管、胆总管以及胆囊动脉这4种结构，切除胆囊时可以采用顺逆结合的方法，先分出胆囊管，暂时给予结扎标记，同时避免小结石被挤入胆囊管。在结扎胆囊管时，要在距胆总管开口0.3～0.5 cm处准确切断并结扎，是预防残余胆囊的关键[5]。注意使胆总管及胆囊管处于正常位置松弛状态，不能过分牵拉使胆总管成角，影响正确判断及结扎胆囊管，同时容易撕裂胆总管。如在术中发现结扎部位距总胆管过短或过长，均应及时小心调整，可以先结扎一道引线观察调整距离后重新结扎，这样才能减少残余胆囊的发生，减少患者痛苦。
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[参考文献]
[1] 黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京：人民军医出版社，2005：216-315.
[2] 张阳德，贾泽明，五波，等.残余胆囊的诊断与治疗(附22例报告)[J].中国现代医学杂志，2005，15(4)：551-552.
[3] 陈敬洪，陈家阳，何应新.胆囊切除术后残余胆囊的多因素分析及对策[J].河北医学，2008，14(5)：571-573.
[4] 迟彦邦，詹新恩.外科常见失误及防治[M].重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：380.
[5] 严雄，袁锋，戴世民.残余胆囊的诊治及预防[J].中国当代医药，2010，17(24)：32-33.
(收稿日期：2012-02-22), 百拇医药(焦亮春)
[关键词] 开腹胆囊切除；残余胆囊；原因
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)07-188-02[Key words] Open cholecystectomy;Residual gallbladder;Reason
随着腹腔镜技术的日益发展完善，其以创伤小，恢复快，痛苦少等优点受到广大患者的欢迎，然而传统的开腹胆囊切除术是直视下手术，安全有效，适合胆囊外科疾病的治疗，尤其是基层医院。因此，对开腹胆囊切除术外科医生仍应加以重视，如果对病史了解不全，不注意手术适应证，经验缺乏，攀比手术时间，就极易造成许多手术并发症发生，如胆汁瘘，出血，胆总管误断误扎，残余胆囊形成等，笔者所在医院2002年1月～2012年1月实施胆囊切除手术发生残余胆囊6例，回顾分析患者资料，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2002年1月～2012年1月实施胆囊切除手术出现残余胆囊6例，其中男2例，女4例；年龄24～62岁。6例患者均为急性结石性胆囊炎首次入院，经相关检查后均在连续硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除术，术中发现胆囊周围水肿明显，2例胆囊积脓，1例与周围粘连紧密。手术较为困难，切除胆囊，3例留置腹腔引流管，术后经积极抗炎支持治疗，痊愈后出院。6例患者术后40 d～3年后又出现急性胆囊炎症状，右上腹胀痛明显，其中4例患者表现为上腹部隐痛不适，腹胀，晨起口苦，消化不良，进油腻饮食后症状突出，1例患者右上腹阵发性绞痛伴右侧肩背部放射痛，同时伴有恶心呕吐，为胃内容物，食欲差，1例患者伴随发热畏寒，轻度黄疸。
1.2 方法
根据患者病史、临床表现和B超检查等相关检查，6例患者均诊断为“残余胆囊结石”。在连续硬膜外麻醉下行开腹残余胆囊切除术，手术采用以原来右季肋下斜切口痕为切口，平均长度为6 cm左右，逐层切开，电刀止血，充分暴露术野，术中发现周围粘连，经缓慢逐渐分离粘连，分辨清楚周围组织，显现出胆囊，见胆囊大小约1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.0 cm，分离胆囊动脉，断开并给予4号线结扎，将胆囊及胆囊管往下分离，暴露出胆囊管、肝总管、胆总管，彻底辨认清楚后，切除残余胆囊，胆囊管残端距胆总管0.4 cm左右，并用4号线结扎，肝床彻底用电凝止血，并填塞明胶海绵，检查无活动性出血，关腹。术毕患者安返病房，术后抗炎支持对症治疗。
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2 结果
6例患者二次手术顺利，术后抗炎支持对症治疗，9～12 d拆线痊愈出院。
3 讨论
胆囊切除术中胆囊管残留过长，术后可以生长形成小胆囊，或胆囊切除后遗留的部分胆囊，被称为“残余胆囊”[1]。由于残余胆囊内炎性病灶或再次形成结石，大多数患者需作第二次手术，给患者带来较大痛苦，严重影响其生活质量，已引起临床医生们的高度重视[2]。胆囊切除术后造成残余胆囊经回顾分析与以下因素有关：(1)胆囊管解剖发生变异。胆囊管由于过长、迂曲或与胆总管并行，胆囊切除术时，术者由于经验不足对此掌握不够，未能及时认识和发现胆管变异，胆囊管残留过长造成残余胆囊。6例患者中2例由于胆囊管较长，结石嵌顿在Hartmann囊中，胆总管未能充分显示，便断胆囊管并结扎，造成残余胆囊。还有1例胆囊管较长，手术中小结石被挤入胆囊管中未发现，断胆囊管并结扎时残留在过长的胆囊管中，术中未能仔细检查，术后40 d发病。(2)胆囊三角未能充分显露。
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慢性胆囊炎症反复发作，胆囊与周围组织粘连紧密，从肝床剥离胆囊困难，致使组织结构模糊难以辨清，很难充分显露胆囊三角，为避免损伤胆总管，使胆囊颈管残留过长；或急性胆囊炎导致胆囊壁重度充血水肿，操作中剥离困难，未彻底探查胆囊残端或对胆囊残端粘膜未认真处理造成残余胆囊[3]。6例患者中1例由于胆囊慢性炎症急性发作，术中发现胆囊周围粘连相当紧密，手术困难，分离胆囊时解剖层次不清，未能正确分辨出汇管区结构，避免损伤胆总管，造成残余胆囊。(3)基层医院医生技术水平参差不齐，基础不扎实。手术医师的技术，或术者经验不足、过于自信自负，未能正确掌握手术时机，忽视胆囊切除术中最基本操作，年轻的医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科手术意外的应对能力。对胆囊三角解剖不清，术中麻醉不满意或部分术者一味追求小切口，攀比手术时间，致使胆囊三角不能充分显露，留下部分胆囊。
因此，严格掌握手术适应证，熟练技术，扎实基本功，操作细致，重视和正确对待手术过程，把握手术时机，对发病时间较长，超过72 h，局部炎症水肿严重，周围组织粘连紧密，解剖不清的患者，可先予保守治疗[4]，熟练掌握胆囊正常解剖关系及异常解剖。手术麻醉要满意，必要时施以全麻，术野暴露完全，对胆囊肿大积脓的可以先穿刺减压，但不要抽空，这样便于分辨和从肝床剥离胆囊时给予张力，方便操作。手术时要正确辨清胆囊管、肝总管、胆总管以及胆囊动脉这4种结构，切除胆囊时可以采用顺逆结合的方法，先分出胆囊管，暂时给予结扎标记，同时避免小结石被挤入胆囊管。在结扎胆囊管时，要在距胆总管开口0.3～0.5 cm处准确切断并结扎，是预防残余胆囊的关键[5]。注意使胆总管及胆囊管处于正常位置松弛状态，不能过分牵拉使胆总管成角，影响正确判断及结扎胆囊管，同时容易撕裂胆总管。如在术中发现结扎部位距总胆管过短或过长，均应及时小心调整，可以先结扎一道引线观察调整距离后重新结扎，这样才能减少残余胆囊的发生，减少患者痛苦。
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[5] 严雄，袁锋，戴世民.残余胆囊的诊治及预防[J].中国当代医药，2010，17(24)：32-33.
(收稿日期：2012-02-22), 百拇医药(焦亮春)