改良术式在甲状腺切除术中喉返神经和甲状旁腺损伤的研究
【摘 要】目的：探讨改良术式在甲状腺切除术中对喉返神经和甲状旁腺损伤的预防和处理。 方法：将近几年行甲状腺切除术的患者分成观察组和对照两组，分别给予改良术式和常规术式，观察比较两组的手术和恢复情况。 结果：两组在手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间方面比较，无明显差异(P>0.05)；在神经损伤和甲状旁腺损伤方面比较，差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。结论：在甲状腺切除术中采用环甲间隙入路显示喉返神经的改良术式，能显著降低喉返神经和甲状旁腺损伤，促进术后恢复，疗效确切、安全可靠。
【关键词】甲状腺肿瘤；改良术式；副损伤；对比
甲状腺切除术分为全切除和次全切除术，是治疗甲状腺疾病最常用的手术。但是在临床工作中，术中误伤喉返神经和甲状旁腺的意外情况经常发生，患者出现声音嘶哑、呛咳、手足抽搐和麻木等并发症。近年来，我们在甲状腺切除术中采用环甲间隙入路显示喉返神经的改良术式，取得了理想的效果，现将其病历资料进行分析讨论，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为我院普外科甲乳病区2011年1月至2015年6月行甲状腺切除术的患者，共120例。其中男性12例，女性108例；年龄年龄32～73y，平均(45.4±5.7)y；BMI为16.8～32.4，平均(23.2±3.5)；结节性甲状腺肿74例，甲状腺腺瘤38例，甲状腺机能亢3例，甲状腺癌5例；全切除5例，次全切除术115例。术前按数字抽签法将患者随机分为观察组和对照组，每组35例。将两组患者的一般资料进行比较，P>0.05，无显著差异，具有可比性。
1.2 手术方法
全部采用气管插管、全身麻醉。①对照组：按照手术常规进行，贴近腺体处理甲状腺下动脉的前后支，不暴露喉返神经，保留甲状腺后包膜，行次全切除或全切术。②观察组：术中严密止血，保持切口干燥；缝扎颈前静脉，游离皮瓣，充分暴露术野；在甲状腺脏层包膜前于直视下锐性解剖，适当作腺体后外侧游离松解，紧贴上极结扎切断甲状腺上静脉，将甲状腺翻向对侧。打开甲状腺与环甲肌之间的环甲间隙，解剖出喉返神经并加以保护，尤其在处理下极时应倍加小心[1]。分离甲状腺上极后识别上甲状旁腺，顺时针翻转峡部并上提，再由顺时针从下极向上游离，识别下甲状旁腺；再处理甲状腺血管，按需切除腺叶。
1.3 观察指标
术后观察患者切口肿胀、渗血和引流情况；特别是声音嘶哑、声带活动功能、有无手足抽搐、麻木等情况，监测血钙，判定有无喉返神经和甲状旁腺功能的损伤。
1.4 统计处理
计量资料以(χ-±s)表示，组间用t检验及χ2进行比较，代入SPSS 19.0软件中整理和分析，当P<0.05时为差异显著，具有统计学意义。
2 结果
观察组有1例术后次日出现声音嘶哑、轻度呛咳的现象，经处理后于2个月时逐渐恢复；无手足抽搐、麻木和血钙降低等甲状旁腺损伤。对照组有3例喉返神经损伤和1例甲状旁腺损伤。两组在手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间方面比较，无明显差异(P>0.05)；在神经损伤和甲状旁腺损伤方面比较，差异显著(P<0.05)，具有统计学意义(见表1)。
3 讨论
甲状腺疾病是普外科的常见病和多发病，有压迫症状的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、多发性甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺机能亢进、甲状腺癌等甲状腺疾病，常需要行甲状腺次全切除或全切术进行干预。但由于不同的甲状腺疾病、手术方式和具体操作方法存在差异，患者的神经和血管解剖变异或因肿瘤压迫移位，手术医师对甲状腺及其周围神经血管解剖不熟悉、缺乏良好的专业训练，术中操作不当、简单粗暴等诸多原因，喉返神经和甲状旁腺损伤是常见的手术并发症之一[2]。尤其是结扎或离断后导致永久性损伤，严重影响患者的生活质量，易引发医疗纠纷和事故。
喉返神经由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管和食管间沟上行，在环甲关节后方，一般在甲状软骨下方0.5cm处入喉，此处的位置最为恒定。左支较右支长，特别是解剖变异时更容易受损伤。随着甲状腺切除手术的适应症不断放宽，手术范围逐渐扩大，喉返神经损伤的问题也显得越来越突出，故术中显露喉返神经加以保护，对降低喉返神经损伤发生率具有重要的意义。喉返神经的损伤分为暂时性和永久性损伤，最常见的损伤部位为甲状腺下动脉旁，Berry韧带旁和甲状腺上极下方入喉处等。我们在术中在处理甲状腺下动静脉之前，先打开甲状腺与环甲肌之间的环甲间隙，在直视下解剖出喉返神经并加以保护，然后紧贴腺体，对甲状腺的上下极进行处理，有效地降低了喉返神经的损伤率。同时易寻找到上甲状旁腺，进而降低甲状旁腺的损伤率[3]。
术中应仔细解剖和分离，尽量减少使用电刀止血；切忌随意大把结扎，钳夹和缝合时不可过多和过深，以免误伤甲状旁腺和喉返神经。不要过多游离神经，特别是神经的背侧以免影响其血液供应；用神经专用牵引条小心保护，引流时应避开神经所在部位[4]。紧贴甲状腺被膜精细解剖，保证被膜后侧的完整，减少甲状旁腺的损伤。
综上所述，在甲状腺切除术中采用环甲间隙入路显示喉返神经的改良术式，在不影响手术时间、创伤和恢复进程的前提下，能显著降低喉返神经和甲状旁腺损伤率，促进术后恢复。
是一种疗效确切、安全可靠的手术方式，值得临床推广和使用。
参考文献
[1]孙留安，王章思，马亚杰. 显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析[J].中国临床实用医学，2010，4(4)：87-88.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：295-296.
[3]乔维军. 良性甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤原因及预防[J].中国普通外科杂志，2011，20(5)：458-460.
[4]徐青. 甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略[J].国际外科学杂志，2012，39(2)：139-142., http://www.100md.com(贾兰兰)
【关键词】甲状腺肿瘤；改良术式；副损伤；对比
甲状腺切除术分为全切除和次全切除术，是治疗甲状腺疾病最常用的手术。但是在临床工作中，术中误伤喉返神经和甲状旁腺的意外情况经常发生，患者出现声音嘶哑、呛咳、手足抽搐和麻木等并发症。近年来，我们在甲状腺切除术中采用环甲间隙入路显示喉返神经的改良术式，取得了理想的效果，现将其病历资料进行分析讨论，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为我院普外科甲乳病区2011年1月至2015年6月行甲状腺切除术的患者，共120例。其中男性12例，女性108例；年龄年龄32～73y，平均(45.4±5.7)y；BMI为16.8～32.4，平均(23.2±3.5)；结节性甲状腺肿74例，甲状腺腺瘤38例，甲状腺机能亢3例，甲状腺癌5例；全切除5例，次全切除术115例。术前按数字抽签法将患者随机分为观察组和对照组，每组35例。将两组患者的一般资料进行比较，P>0.05，无显著差异，具有可比性。
1.2 手术方法
全部采用气管插管、全身麻醉。①对照组：按照手术常规进行，贴近腺体处理甲状腺下动脉的前后支，不暴露喉返神经，保留甲状腺后包膜，行次全切除或全切术。②观察组：术中严密止血，保持切口干燥；缝扎颈前静脉，游离皮瓣，充分暴露术野；在甲状腺脏层包膜前于直视下锐性解剖，适当作腺体后外侧游离松解，紧贴上极结扎切断甲状腺上静脉，将甲状腺翻向对侧。打开甲状腺与环甲肌之间的环甲间隙，解剖出喉返神经并加以保护，尤其在处理下极时应倍加小心[1]。分离甲状腺上极后识别上甲状旁腺，顺时针翻转峡部并上提，再由顺时针从下极向上游离，识别下甲状旁腺；再处理甲状腺血管，按需切除腺叶。
1.3 观察指标
术后观察患者切口肿胀、渗血和引流情况；特别是声音嘶哑、声带活动功能、有无手足抽搐、麻木等情况，监测血钙，判定有无喉返神经和甲状旁腺功能的损伤。
1.4 统计处理
计量资料以(χ-±s)表示，组间用t检验及χ2进行比较，代入SPSS 19.0软件中整理和分析，当P<0.05时为差异显著，具有统计学意义。
2 结果
观察组有1例术后次日出现声音嘶哑、轻度呛咳的现象，经处理后于2个月时逐渐恢复；无手足抽搐、麻木和血钙降低等甲状旁腺损伤。对照组有3例喉返神经损伤和1例甲状旁腺损伤。两组在手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间方面比较，无明显差异(P>0.05)；在神经损伤和甲状旁腺损伤方面比较，差异显著(P<0.05)，具有统计学意义(见表1)。
3 讨论
甲状腺疾病是普外科的常见病和多发病，有压迫症状的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、多发性甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺机能亢进、甲状腺癌等甲状腺疾病，常需要行甲状腺次全切除或全切术进行干预。但由于不同的甲状腺疾病、手术方式和具体操作方法存在差异，患者的神经和血管解剖变异或因肿瘤压迫移位，手术医师对甲状腺及其周围神经血管解剖不熟悉、缺乏良好的专业训练，术中操作不当、简单粗暴等诸多原因，喉返神经和甲状旁腺损伤是常见的手术并发症之一[2]。尤其是结扎或离断后导致永久性损伤，严重影响患者的生活质量，易引发医疗纠纷和事故。
喉返神经由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管和食管间沟上行，在环甲关节后方，一般在甲状软骨下方0.5cm处入喉，此处的位置最为恒定。左支较右支长，特别是解剖变异时更容易受损伤。随着甲状腺切除手术的适应症不断放宽，手术范围逐渐扩大，喉返神经损伤的问题也显得越来越突出，故术中显露喉返神经加以保护，对降低喉返神经损伤发生率具有重要的意义。喉返神经的损伤分为暂时性和永久性损伤，最常见的损伤部位为甲状腺下动脉旁，Berry韧带旁和甲状腺上极下方入喉处等。我们在术中在处理甲状腺下动静脉之前，先打开甲状腺与环甲肌之间的环甲间隙，在直视下解剖出喉返神经并加以保护，然后紧贴腺体，对甲状腺的上下极进行处理，有效地降低了喉返神经的损伤率。同时易寻找到上甲状旁腺，进而降低甲状旁腺的损伤率[3]。
术中应仔细解剖和分离，尽量减少使用电刀止血；切忌随意大把结扎，钳夹和缝合时不可过多和过深，以免误伤甲状旁腺和喉返神经。不要过多游离神经，特别是神经的背侧以免影响其血液供应；用神经专用牵引条小心保护，引流时应避开神经所在部位[4]。紧贴甲状腺被膜精细解剖，保证被膜后侧的完整，减少甲状旁腺的损伤。
综上所述，在甲状腺切除术中采用环甲间隙入路显示喉返神经的改良术式，在不影响手术时间、创伤和恢复进程的前提下，能显著降低喉返神经和甲状旁腺损伤率，促进术后恢复。
是一种疗效确切、安全可靠的手术方式，值得临床推广和使用。
参考文献
[1]孙留安，王章思，马亚杰. 显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析[J].中国临床实用医学，2010，4(4)：87-88.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：295-296.
[3]乔维军. 良性甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤原因及预防[J].中国普通外科杂志，2011，20(5)：458-460.
[4]徐青. 甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略[J].国际外科学杂志，2012，39(2)：139-142., http://www.100md.com(贾兰兰)