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【问诊台】糖尿病友:莫把“结核”当“上感”
http://www.100md.com 2019年10月31日 中国医药报 2019.10.31
     □ 王建华

    李先生50来岁,有10多年的糖尿病史,平常饮食不太注意,用药也不规律,血糖控制欠佳。立秋以后,天气逐渐转凉,李先生开始出现不明原因咳嗽、发低烧,起初他以为自己是受凉感冒,但吃了半个多月的消炎药仍不见好,而且乏力、盗汗、体重明显下降。于是去医院检查,胸片怀疑是“肺结核”,痰涂片查结核菌为阳性,最终确诊是“2型糖尿病合并肺结核”。李先生对此有些不解,问医生:“人家都说肺结核与营养不良有关,属于‘穷人病’。而我平常吃的挺好,营养足够,怎么也会得结核呢?” 医生告诉他:“结核病因不只是营养不良,高血糖也可以引发肺结核。”

    一提到糖尿病并发症,人们很容易想到糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足以及心脑血管病变等等,相比之下,对糖尿病合并肺结核却比较陌生,其实,这种情况临床上并不少见。

    糖尿病患者为何容易合并肺结核
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    糖尿病患者是结核病的易感人群,据调查,糖尿病患者肺结核的患病率是普通人群的3~6倍。进一步观察还发现,血糖控制越差,感染肺结核的几率越高,而且消瘦者比肥胖者多见、老年人比年轻人多见、男性比女性多见。

    糖尿病患者之所以容易合并肺结核,有以下几方面的原因。

    ◇ 由于糖代谢紊乱,患者血液及组织中含糖量高,高糖环境有利于结核杆菌的生长。

    ◇ 糖尿病患者肝脏转化维生素A的功能减退,导致维生素A缺乏,致使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。

    ◇ 由于糖脂代谢紊乱,蛋白质合成减少,免疫球蛋白含量降低,细胞吞噬能力下降,导致机体免疫力降低。

    糖尿病与肺结核可以相互影响。一方面,长期高血糖可诱发并加重结核病;另一方面,肺结核反过来又会加重糖代谢紊乱,甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。两者并存往往会使病情复杂化,治疗难度加大,其预后比单纯糖尿病或单纯结核病要严重得多,如果不能很好地控制,病死率会大大增加。
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    糖尿病合并肺结核的临床特点

    糖尿病合并肺结核以男性居多,患病年龄多在40~60岁,患者往往起病急、病情重、进展快,除原有的糖尿病症状加重以外,还有乏力、发烧、盗汗、咳嗽、痰中带血等临床症状,颇似肺炎。另外,这类患者的结核病灶易出现干酪样坏死溶解,形成多发空洞,故咯血及自发性气胸比较多见,排菌率也比单纯肺结核患者高得多。

    糖尿病合并肺结核的诊断主要根据糖尿病病史、临床症状、胸部影像学改变以及痰中结核杆菌检查阳性。

    早期发现糖尿病合并肺结核

    凡糖尿病患者出现不明原因低热、盗汗、咳嗽(尤其是痰中带血)等症状并持续两周以上;或原本比较平稳的血糖出现不明原因的明显波动甚至失控,均应警惕肺结核的发生。同理,如果肺结核患者治疗效果欠佳,临床症状无改善甚至加重,X线检查显示病灶恶化,应该考虑合并糖尿病的可能。
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    糖尿病合并肺结核的治疗

    与“单纯糖尿病”或“单纯肺结核”相比,“糖尿病合并肺结核”的治疗具有一定的特殊性,主要体现在以下几个方面。

    ◎ 治疗应两者兼顾

    糖尿病与肺结核相互影响,互相加重。对于糖尿病合并肺结核的患者,治疗时必须两者兼顾,不能分而治之,否则疗效会大打折扣。

    ◎ 血糖控制是关键

    由于糖尿病对肺结核的影响比肺结核对糖尿病的影响更大,因此,患者一定要控制好血糖,一般要求将患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,餐后两小时血糖控制在10.0mmol/L以下,这是确保抗结核治疗奏效的关键措施。

    ◎ 降糖首选胰岛素
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    抗结核药物(如异烟肼、利福平等)能够诱导并活化细胞色素酶P450,加速降糖药物(磺脲类、双胍类等)的代谢,削弱降糖药物的疗效,因此,治疗糖尿病合并肺结核时,降糖应当首选胰岛素,它不受其他药物的干扰,对肝肾没有影响,还可以促进蛋白质合成,改善患者的营养状况,利于肺结核的好转。

    ◎ 适当延长疗程

    结核病的治疗原则是:早期、联合、适量、规律和长程。与“单纯肺结核”相比,“糖尿病合并肺结核”的疗程至少要延长半年以上,否则容易复发。抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等,治疗中宜采取三联或四联用药,强化2~3个月后,改为异烟肼、利福平两联维持治疗至少12个月以上,以彻底根除结核菌感染、防止复发。

    ◎ 提防抗结核药物的不良反应

    利福平可导致肝损害,患者应定期复查肝功,并给予保肝治疗;异烟肼可导致周围神经损害,患者应预防性地补充B族维生素;链霉素有耳毒性和肾毒性,故老年人及有糖尿病肾病的患者应慎用,同时要定期(半月左右)复查尿常规及肾功;乙胺丁醇可损害视神经,影响视力,一旦发生,要及时停药。
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    ◎ 适当放宽饮食限制

    糖尿病和结核病均为慢性消耗性疾病,患者大多体质瘦弱,因此,应保证足够的热量摄入,增加对蛋白质和多种维生素的补充,以弥补疾病对机体的消耗,促进机体修复,增加机体抵抗力。此外,患者还要注意室内通风换气,保持室内空气新鲜。病情稳定后经常到户外散步,不宜过于劳累。

    糖尿病友如何预防肺结核

    ◇ 控制好血糖,这是糖友预防肺结核的首要措施。

    ◇ 注意营养均衡,加强体育锻炼,提高机体免疫力。

    ◇ 室内经常通风换气,保持室内空气新鲜。

    ◇ 尽量避免与肺结核患者,尤其是开放性肺结核患者接触,防止飞沫传播。

    秋冬季是呼吸道疾病的高发季节。糖尿病患者由于免疫力低下,比普通人更容易罹患呼吸道感染。当糖尿病患者出现低热、咳嗽,咳痰(特别是痰中带血),抗炎治疗效果不好,反复迁延不愈时,一定要注意拍个胸片,必要时还要做痰菌检查,以排除肺结核。切勿想当然地视为普通感冒,导致误诊,耽误病情。(作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师), http://www.100md.com


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